El mejor hipnótico para anestesia en revascularización de miocardio
Los agentes anestésicos volátiles como sevoflurano son la mejor opción como hipnóticos para anestesia en cirugía de revascularización miocárdica debido a sus efectos cardioprotectores demostrados.
Fundamentos de la elección
Las guías clínicas y la evidencia disponible apoyan el uso de agentes anestésicos volátiles (sevoflurano, isoflurano, desflurano) como primera opción para anestesia en cirugía cardíaca por varias razones importantes:
Efectos cardioprotectores
Los anestésicos volátiles han demostrado efectos cardioprotectores en estudios clínicos en pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario 1:
- Disminución de la liberación de troponina
- Mejora de la función ventricular izquierda
- Reducción de la estancia en UCI
- Disminución de eventos cardíacos tardíos
Estos efectos se deben a mecanismos de preacondicionamiento y postcondicionamiento cardíaco que protegen al miocardio contra la isquemia 1.
Comparación con anestesia intravenosa
- El propofol, aunque es un hipnótico intravenoso ampliamente utilizado, presenta desventajas específicas en cirugía cardíaca:
- Puede causar reducción significativa de la postcarga y presión diastólica, predisponiendo a isquemia miocárdica 1
- Se han reportado muertes con propofol como agente anestésico en pacientes con compromiso cardíaco 1
- Bloquea específicamente la protección inducida por preacondicionamiento isquémico remoto 1
Recomendaciones específicas para revascularización miocárdica
En estudios multicéntricos, el sevoflurano ha demostrado ser tan efectivo y seguro como el isoflurano para suplementar la anestesia con opioides en cirugía de bypass coronario 2.
La dosis recomendada de sevoflurano en cirugía cardíaca es de 0.5-1.0 MAC, con una dosis promedio de 0.49 MAC en estudios clínicos 2.
Consideraciones prácticas para la anestesia en revascularización miocárdica
Protocolo anestésico recomendado
Inducción:
- Midazolam (0.1-0.3 mg/kg)
- Fentanilo (5-15 mcg/kg)
- Vecuronio (0.1-0.2 mg/kg) para facilitar la intubación
- Sevoflurano al 1.0 MAC en la pérdida de conciencia
Mantenimiento:
- Sevoflurano titulado entre 1.0-2.0 MAC hasta el inicio de la circulación extracorpórea
- Dosis total de fentanilo que no exceda 25 mcg/kg
- Durante bypass cardiopulmonar, administrar concentraciones bajas de anestésico volátil a través del oxigenador venoso
Consideraciones hemodinámicas
- Mantener presión de perfusión coronaria adecuada es fundamental
- Monitorización intensiva con ECG de 5 derivaciones con monitoreo continuo del segmento ST
- Considerar catéter arterial para monitorización invasiva de presión arterial
- Evitar hipotensión significativa, especialmente en pacientes con hipertrofia ventricular
Precauciones y contraindicaciones
- Los anestésicos volátiles producen depresión miocárdica y reducción de la postcarga, pero estos efectos son predecibles y manejables
- En pacientes con inestabilidad hemodinámica severa, considerar reducir la dosis de anestésico volátil y complementar con opioides
Conclusión
La evidencia actual respalda firmemente el uso de anestésicos volátiles como sevoflurano como los hipnóticos de elección para anestesia en revascularización miocárdica debido a sus efectos cardioprotectores demostrados. El propofol, aunque útil en otros contextos, debe utilizarse con precaución en cirugía cardíaca por sus efectos hemodinámicos potencialmente desfavorables y por bloquear los mecanismos de cardioprotección.