What is the role of tranexamic acid (TXA) and statins in the conservative management of a patient with severe traumatic brain injury (TBI) presenting with a subdural hematoma and subarachnoid hemorrhage, and what are the recommended doses?

Rol del Ácido Tranexámico y Estatinas en el Manejo Conservador del TEC Grave con Hematoma Subdural y Hemorragia Subaracnoidea

Ácido Tranexámico (TXA)

Se recomienda administrar ácido tranexámico a pacientes con traumatismo craneoencefálico grave que presentan hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea lo antes posible, preferiblemente en ruta al hospital y dentro de las primeras 3 horas después de la lesión, con una dosis de carga de 1 g infundido durante 10 minutos, seguido de una infusión intravenosa de 1 g durante 8 horas. 1

Justificación para el uso de TXA:

• El TXA se ha convertido en uno de los pilares del tratamiento para pacientes traumatizados con riesgo de sangrado 1
• El estudio CRASH-3 (n=12,737) demostró que:
  • En pacientes tratados dentro de las 3 horas posteriores a la lesión, el TXA mostró una tendencia a reducir la mortalidad relacionada con lesiones cerebrales (18.5% vs 19.8%)
  • El tratamiento temprano redujo significativamente la mortalidad en lesiones cerebrales leves y moderadas (RR 0.78, IC 95% 0.64-0.95) 1
  • El TXA fue altamente costo-efectivo para lesiones cerebrales leves y moderadas

Consideraciones importantes:

1. Tiempo de administración crítico: La eficacia del TXA es mayor cuando se administra tempranamente, dentro de las primeras 3 horas después de la lesión 1

2. Contraindicaciones:

   • El TXA está contraindicado en pacientes con hemorragia subaracnoidea 2
   • También está contraindicado en pacientes con coagulación intravascular activa 2
   • Hipersensibilidad al ácido tranexámico 2

3. Efectos sobre la expansión del hematoma:

   • El TXA reduce significativamente la tasa de expansión del coágulo en pacientes con TEC 3
   • En un estudio prospectivo, la expansión del coágulo se observó en 12.7% de pacientes con TXA frente a 38.8% sin TXA (p<0.001) 3

4. Seguridad:

   • El perfil de seguridad del TXA es generalmente favorable
   • La incidencia de eventos trombóticos no aumenta significativamente con el uso de TXA 4, 3
   • Se debe ajustar la dosis en pacientes con disfunción renal 2

Estatinas

No existe evidencia sólida en las guías clínicas actuales que respalde el uso de estatinas como parte del manejo conservador del traumatismo craneoencefálico grave con hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea.

Algoritmo de manejo para TEC grave con hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea:

1. Evaluación inicial y estabilización:

   • Asegurar vía aérea, ventilación e intubación si es necesario
   • Control de la ventilación mediante monitorización de CO₂ al final de la espiración 1

2. Administración de TXA:

   • Administrar TXA lo antes posible (idealmente dentro de la primera hora)
   • Dosis: 1 g IV durante 10 minutos, seguido de 1 g durante 8 horas 1
   • No esperar resultados de pruebas viscoelásticas para administrar TXA 1

3. Monitorización de la presión intracraneal (PIC):

   • Considerar monitorización de PIC en pacientes con TEC grave 1
   • Tratar la hipertensión intracraneal persistente

4. Evaluación para intervención neuroquirúrgica:

   • Considerar drenaje ventricular externo para tratar la hipertensión intracraneal persistente 1
   • Evaluar indicaciones para craniectomía descompresiva en caso de hipertensión intracraneal refractaria 1

Puntos clave a considerar:

• El manejo conservador del TEC grave debe incluir medidas para prevenir lesiones cerebrales secundarias
• El TXA es más efectivo cuando se administra tempranamente (dentro de las primeras 3 horas)
• La monitorización continua de parámetros neurológicos y hemodinámicos es esencial
• No hay evidencia que respalde el uso rutinario de estatinas en este contexto

Precauciones y advertencias:

• Vigilar posibles efectos adversos del TXA como convulsiones 2
• Monitorizar función renal y ajustar dosis de TXA según corresponda 2
• Estar atento a posibles alteraciones visuales con el uso de TXA 2
• Considerar que el TXA está contraindicado específicamente en hemorragia subaracnoidea según la ficha técnica del medicamento 2, aunque las guías europeas más recientes recomiendan su uso en trauma craneoencefálico en general 1