How to manage tachycardia in an 83-year-old with chronic atrial fibrillation and acute pulmonary edema?

Manejo de la Taquicardia en Fibrilación Auricular con Edema Pulmonar Agudo

En una paciente de 83 años con fibrilación auricular crónica que desarrolla taquicardia aguda (150 lpm) y edema pulmonar agudo, se debe administrar amiodarona intravenosa para controlar la frecuencia cardíaca, ya que es el fármaco de elección en esta situación de emergencia con insuficiencia cardíaca descompensada. 1

Evaluación Inicial y Manejo Inmediato

1. Evaluación hemodinámica rápida:

   • Verificar signos de inestabilidad: hipotensión, angina, alteración del estado mental
   • Si hay inestabilidad hemodinámica severa: considerar cardioversión eléctrica inmediata 1

2. Control farmacológico inmediato de la frecuencia cardíaca:

   • Primera línea en paciente con edema pulmonar: Amiodarona intravenosa 1

     • Dosis: 150 mg IV en 10 minutos, seguido de infusión de 1 mg/min por 6 horas
     • Ventaja: No deprime la función ventricular como otros agentes

   • Alternativa: Digoxina intravenosa 1

     • Útil en pacientes con insuficiencia cardíaca
     • Inicio de acción más lento (1-2 horas)
     • Precaución: Monitorizar niveles séricos para evitar toxicidad 2

3. Evitar en esta situación aguda 1:

   • Betabloqueantes IV
   • Calcioantagonistas no dihidropiridínicos IV (diltiazem, verapamilo)
   • Dronedarona
   • Estos fármacos están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada (Clase III: Daño) 1

Manejo Posterior al Control Inicial

Una vez estabilizada la paciente:

1. Tratamiento de mantenimiento:

   • Combinación de digoxina y betabloqueante (iniciando con dosis bajas) 1
   • Ajustar dosis para mantener frecuencia cardíaca en reposo <80 lpm 3

2. Si no se logra control adecuado:

   • Considerar amiodarona oral como terapia adicional 1
   • Evaluar la necesidad de ablación del nodo AV con implante de marcapasos si el control farmacológico es insuficiente 1

3. Evaluación de la causa desencadenante:

   • Buscar factores precipitantes: infección, anemia, hipertiroidismo, isquemia, etc.
   • Tratar la causa subyacente para prevenir recurrencias 4

Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos

• Iniciar con dosis más bajas de medicamentos
• Mayor riesgo de efectos adversos e interacciones medicamentosas
• Monitorización más frecuente de la función renal y electrolitos
• Evaluar riesgo de caídas con medicamentos que pueden causar hipotensión

Prevención de Complicaciones Tromboembólicas

• Iniciar anticoagulación según escala CHA₂DS₂-VASc (la paciente anciana con insuficiencia cardíaca tiene alto riesgo)
• En fase aguda: heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular 1
• Posteriormente: anticoagulación oral a largo plazo 1

Puntos Clave para el Seguimiento

• Monitorizar frecuencia cardíaca en reposo y con actividad
• Ajustar medicación según respuesta y tolerancia
• Vigilar signos de toxicidad por digoxina, especialmente en pacientes ancianos 2
• Considerar ecocardiograma para evaluar función ventricular y descartar valvulopatías

La taquicardia en fibrilación auricular con edema pulmonar agudo constituye una emergencia médica que requiere intervención inmediata. El control de la frecuencia con amiodarona IV es la estrategia inicial más segura en esta paciente anciana con insuficiencia cardíaca aguda.