Esquema de Inducción Anestésica para Cirugía de Reemplazo Valvular Aórtico
El esquema de inducción anestésica con remimazolam es superior a los esquemas tradicionales con propofol o midazolam para cirugía de reemplazo valvular aórtico, ya que proporciona mayor estabilidad hemodinámica y requiere menor uso de vasopresores durante la inducción y el mantenimiento anestésico. 1
Consideraciones Previas a la Inducción
Evaluación preoperatoria completa del paciente:
- Función ventricular izquierda
- Severidad de la estenosis aórtica
- Presencia de comorbilidades
- Evaluación de la vía aérea
Monitorización básica:
- ECG continuo
- Presión arterial invasiva
- Oximetría de pulso
- Catéter venoso central
- Monitorización de la temperatura corporal
Protocolo de Inducción Anestésica
Esquema Recomendado:
Premedicación:
- Administrar opioides: Fentanilo 1.5-2 mcg/kg IV, 5 minutos antes de la inducción 2
Inducción:
- Primera opción: Remimazolam 12 mg/kg/min hasta pérdida de conciencia, luego ajustar según monitorización electroencefalográfica 1
- Alternativas:
Relajación muscular:
- Rocuronio 0.6-1.0 mg/kg IV o cisatracurio 0.15-0.2 mg/kg IV
Mantenimiento:
- Remimazolam en infusión continua ajustada según monitorización
- Remifentanilo en infusión continua 0.1-0.2 mcg/kg/min
Ventajas del Esquema con Remimazolam
- Menor incidencia de hipotensión arterial (11.9% vs 21.6% con propofol) 1
- Menor requerimiento de vasopresores durante la inducción (efedrina: 1.6 mg vs 14.4 mg con propofol) 1
- Menor requerimiento de noradrenalina durante el mantenimiento anestésico 4
- Recuperación más rápida de la respiración espontánea 5
Consideraciones Especiales
Para Pacientes con Estenosis Aórtica Severa:
- Mantener precarga adecuada
- Evitar taquicardia y bradicardia severa
- Mantener resistencias vasculares sistémicas
- Prevenir la hipotensión durante la inducción
- Considerar el uso de efedrina (2-4 mg) o fenilefrina (0.05-0.1 mg) para tratar episodios hipotensivos 4
Para Pacientes Mayores de 60 Años:
- Reducir las dosis de inducción en un 30-50%
- Titular lentamente los fármacos anestésicos
- Administrar los fármacos más lentamente (durante al menos 2 minutos) 2
Manejo Postoperatorio Inmediato
- Extubación temprana cuando sea posible
- Prevención de hipertensión postoperatoria, especialmente en abordaje transapical
- Monitorización hemodinámica continua
- Control adecuado del dolor postoperatorio
- Evaluación ecocardiográfica temprana para verificar la función valvular 6
Posibles Complicaciones y su Manejo
- Hipotensión severa: Administrar vasopresores (efedrina, fenilefrina) y optimizar precarga
- Bradicardia: Atropina 0.5-1 mg IV
- Hipertensión: Profundizar anestesia, considerar nitroglicerina o nitroprusiato
- Arritmias: Tratamiento según tipo de arritmia
El esquema de inducción con remimazolam ha demostrado ser superior a los esquemas tradicionales con propofol o midazolam en términos de estabilidad hemodinámica, lo que es crucial en pacientes con estenosis aórtica severa que serán sometidos a reemplazo valvular 4, 1.