Utilisation des inhibiteurs de la phosphodiestérase chez le patient dialysé
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (iPDE5) peuvent être utilisés chez les patients dialysés avec un ajustement posologique approprié, en privilégiant le tadalafil à dose réduite (2,5 mg) pour les patients avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min.
Considérations pharmacologiques pour les iPDE5 chez le dialysé
Ajustement posologique
- Pour le tadalafil:
- Utilisation à la demande: limiter à 5 mg maximum toutes les 72 heures chez les patients avec une clairance de la créatinine < 30 ml/min ou en hémodialyse 1
- Utilisation quotidienne: non recommandée chez les patients avec une clairance < 30 ml/min en raison de l'exposition accrue au médicament et du manque d'élimination par la dialyse 1
- Pour les patients avec une clairance entre 30-50 ml/min: commencer à 2,5 mg/jour et augmenter à 5 mg/jour selon la réponse individuelle 1
Efficacité et tolérance
- Les études cliniques montrent que les iPDE5 sont généralement efficaces et bien tolérés chez les patients dialysés 2
- Dans les études portant sur plus de 260 patients dialysés recevant du sildénafil, seulement six arrêts de traitement pour effets indésirables ont été rapportés (céphalées, nausées, problèmes gastro-intestinaux, diminution symptomatique de la pression artérielle) 2
Précautions particulières chez le patient dialysé
Risques cardiovasculaires
- Surveillance étroite de la pression artérielle, particulièrement en cas d'utilisation concomitante d'antihypertenseurs
- Les iPDE5 peuvent potentialiser l'effet hypotenseur des alpha-bloquants et autres antihypertenseurs 1
- Les patients doivent être stables sous traitement alpha-bloquant avant d'initier un iPDE5 1
Interactions médicamenteuses importantes
- Contre-indication absolue avec les dérivés nitrés en raison du risque d'hypotension sévère 3
- Attendre au moins 24 heures après la dernière dose d'iPDE5 à courte durée d'action et 48 heures pour les iPDE5 à longue durée d'action avant de prendre des nitrates 3
- Éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui peuvent aggraver l'insuffisance rénale résiduelle 4
Avantages potentiels des iPDE5 chez le dialysé
Effets néphroprotecteurs
- Des données récentes suggèrent que les iPDE5 pourraient avoir des effets néphroprotecteurs via divers mécanismes 5
- Potentiels bénéfiques dans la réduction de l'inflammation et du stress oxydatif, facteurs impliqués dans la progression des maladies rénales 5
Sécurité oculaire
- Contrairement aux préoccupations antérieures, les données récentes ne montrent pas d'association cohérente entre l'utilisation d'iPDE5 et les événements indésirables oculaires (décollement séreux de la rétine, occlusion vasculaire rétinienne, neuropathie optique ischémique) 6
Algorithme de prise en charge
- Évaluer la fonction rénale résiduelle (clairance de la créatinine)
- Choisir l'iPDE5 approprié avec ajustement posologique:
- Si clairance < 30 ml/min: tadalafil 5 mg maximum toutes les 72 heures (utilisation à la demande uniquement)
- Si clairance 30-50 ml/min: tadalafil 2,5 mg/jour, augmenter à 5 mg/jour selon tolérance
- Vérifier les interactions médicamenteuses, particulièrement avec:
- Nitrates (contre-indication absolue)
- Alpha-bloquants (risque d'hypotension)
- AINS (éviter pour préserver la fonction rénale résiduelle)
- Surveiller:
- Pression artérielle, particulièrement en début de traitement
- Effets secondaires (céphalées, troubles digestifs)
- Efficacité du traitement
En conclusion, les iPDE5 peuvent être utilisés chez les patients dialysés avec un profil de sécurité acceptable lorsque les ajustements posologiques appropriés sont effectués et que les contre-indications sont respectées.