El Rol de la Ecocardiografía Intraoperatoria Realizada por Anestesiólogo en Reemplazo Valvular Aórtico
La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria (ETE) realizada por anestesiólogos es esencial durante el reemplazo valvular aórtico, ya que permite confirmar el diagnóstico preoperatorio, proporcionar información detallada sobre la válvula, detectar problemas técnicos inmediatamente después de la circulación extracorpórea y reducir la morbimortalidad postoperatoria. 1
Beneficios Principales
La ETE intraoperatoria ofrece múltiples ventajas durante el reemplazo valvular aórtico:
Antes de la circulación extracorpórea:
- Confirma el diagnóstico preoperatorio
- Proporciona mediciones precisas del anillo aórtico para seleccionar el tamaño adecuado de prótesis 1
- Evalúa la dilatación de la raíz aórtica en pacientes con válvulas bicúspides
- Detecta condiciones no diagnosticadas previamente
- Identifica cambios en el plan quirúrgico en 11-14% de los casos 1
Durante la circulación extracorpórea:
- Guía la colocación de cánulas
- Optimiza la hemodinámica
Después de la circulación extracorpórea:
- Detecta problemas técnicos como regurgitación paravalvular o movimiento anormal de las valvas 1
- Evalúa la adecuada reimplantación coronaria
- Identifica problemas que requieren una segunda circulación extracorpórea en 2-6% de los casos 1
- Verifica la función ventricular y detecta aire intracardíaco o disección aórtica
Indicaciones Específicas en Reemplazo Valvular Aórtico
La ETE es particularmente importante en ciertos escenarios:
Prótesis sin soporte (stentless), homoinjertos o autoinjertos: Tienen mayor probabilidad de distorsión y regurgitación, haciendo la ETE "virtualmente esencial" 1
Reparación valvular aórtica: Permite evaluar inmediatamente el resultado y detectar regurgitación residual 2
Endocarditis infecciosa: Ayuda a identificar lesiones asociadas como abscesos o fístulas 1
Disfunción ventricular izquierda severa o inestabilidad hemodinámica 1
Parámetros Clave a Evaluar
Durante el reemplazo valvular aórtico, el anestesiólogo debe evaluar:
- Medición del anillo aórtico: Fundamental para seleccionar el tamaño de prótesis adecuado 1
- Función valvular post-implantación: Incluyendo gradientes, área efectiva del orificio y presencia de regurgitación 1
- Permeabilidad coronaria: Especialmente importante tras la reimplantación coronaria 1
- Función ventricular: Para detectar isquemia o disfunción tras la cirugía 1
Consideraciones Especiales
Estenosis Aórtica
En casos de estenosis aórtica, la ETE permite:
- Medir con precisión el tamaño de la raíz aórtica
- Evaluar la necesidad de reparación de la raíz aórtica en pacientes con válvulas bicúspides 1
Insuficiencia Aórtica
En casos de insuficiencia aórtica, la ETE:
- Determina el mecanismo y causa de la regurgitación
- Evalúa el tamaño de la raíz aórtica para decidir si se requiere reemplazo de la raíz 1
- Proporciona imágenes de alta resolución de la válvula aórtica 1
Impacto en Resultados Clínicos
Estudios han demostrado que la ETE intraoperatoria:
- Modifica el plan quirúrgico en 11-14% de los casos 1
- Identifica problemas técnicos que requieren una segunda circulación extracorpórea en 2-6% de los casos 1
- Detecta hallazgos inesperados que requieren una segunda circulación extracorpórea en 3.4% de los pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico 3
- Identifica problemas específicos relacionados con la prótesis aórtica en 1.5% de los casos 3
Limitaciones y Consideraciones de Seguridad
- La ETE es generalmente segura pero tiene riesgos asociados cuando se realiza en pacientes inapropiados 1
- La evaluación intraoperatoria de la regurgitación puede ser engañosa debido a los efectos de descarga de la anestesia general 1
- La severidad de la insuficiencia aórtica puede ser difícil de cuantificar durante la cirugía debido a su dependencia de la postcarga 1
Recomendaciones Institucionales
Las guías de la ACC/AHA recomiendan que:
- Las instituciones que realizan cirugía valvular establezcan programas consistentes y creíbles de ecocardiografía intraoperatoria 1
- Los ecocardiografistas deben estar comprometidos y ser capaces de proporcionar información anatómica y funcional precisa relevante para las operaciones valvulares 1
- Estos servicios deben estar disponibles durante la cirugía para facilitar la evaluación de dificultades inesperadas 1
La ETE intraoperatoria es considerada una recomendación de Clase IIa (razonable) para todos los pacientes sometidos a cirugía valvular cardíaca (Nivel de Evidencia: C) 1, aunque la experiencia sugiere que debería utilizarse rutinariamente en el reemplazo valvular aórtico 4.