How to measure severity in aortic stenosis?

Medición de la Severidad en la Estenosis Aórtica

La evaluación de la severidad de la estenosis aórtica debe basarse en un enfoque integrado que incluya velocidad/gradiente transvalvular, área valvular, morfología valvular, flujo, función y morfología ventricular izquierda, presión arterial y síntomas. 1

Parámetros Ecocardiográficos Principales

Mediciones Básicas

• Velocidad máxima del jet aórtico:

  • Leve: 2.6-2.9 m/s
  • Moderada: 3.0-4.0 m/s
  • Severa: ≥4.0 m/s 1

• Gradiente medio:

  • Leve: <20 mmHg
  • Moderada: 20-40 mmHg
  • Severa: ≥40 mmHg 1

• Área valvular aórtica (AVA):

  • Leve: >1.5 cm²
  • Moderada: 1.0-1.5 cm²
  • Severa: <1.0 cm² 1

• AVA indexada:

  • Leve: >0.85 cm²/m²
  • Moderada: 0.60-0.85 cm²/m²
  • Severa: <0.6 cm²/m² 1

• Ratio de velocidad (LVOT/válvula aórtica):

  • Leve: >0.50
  • Moderada: 0.25-0.50
  • Severa: <0.25 1

Técnica de Medición

1. Diámetro del LVOT: Medir en la base de las valvas aórticas o 1-5 mm por debajo 1
2. Velocidad máxima: Utilizar múltiples ventanas (apical 4 cámaras y eje largo, paraesternal derecho, escotadura supraesternal y vistas subcostales) para obtener la velocidad máxima y evitar errores relacionados con el ángulo 1
3. Cálculo del AVA: Utilizar la ecuación de continuidad 1

Enfoque Paso a Paso para la Evaluación

1. Identificación de la Morfología Valvular

• Evaluar engrosamiento y calcificación de las valvas aórticas
• Identificar movilidad reducida (EA calcificada), abombamiento de válvula pliable (EA congénita) o fusión comisural (EA reumática) 1

2. Medición de Velocidad/Gradiente

• Realizar Doppler continuo cuidadosamente para obtener velocidad pico y gradiente medio
• Determinar si es EA de gradiente alto (≥4 m/s y ≥40 mmHg) o gradiente bajo 1

3. Evaluación según el Gradiente

Vía de Gradiente Alto

• Generalmente indica EA severa independientemente del flujo o FEVI
• Considerar condiciones de alto flujo (SVi >58 mL/m²) como anemia, hipertiroidismo, shunts arteriovenosos 1

Vía de Gradiente Bajo

1. Calcular AVA: <1.0 cm² sugiere EA severa pero requiere evaluación adicional
2. Excluir errores de medición: Verificar todos los componentes del cálculo de AVA
3. Definir estado de flujo: Normal (SVi ≥35 mL/m²) o bajo (SVi <35 mL/m²)
4. Evaluar según FEVI:
   • FEVI reducida (<50%): Realizar ecocardiografía de estrés con dobutamina para evaluar reserva contráctil/flujo y distinguir entre EA severa verdadera y pseudosevera
   • FEVI preservada: Representa el subgrupo más desafiante; excluir cuidadosamente errores de medición 1

Modalidades de Imagen Adicionales

Ecocardiografía Transesofágica (ETE)

• Recomendada cuando la ETT es no diagnóstica por mala ventana acústica
• Útil para evaluar el anillo aórtico/aorta ascendente antes de TAVI 1

Ecocardiografía 3D

• Considerar en pacientes con EA de bajo flujo-bajo gradiente paradójica
• Útil para corroborar mediciones de volumen sistólico y AVA efectiva 1

Pruebas de Estrés

• Estrés con ejercicio: Primera prueba para identificar pacientes verdaderamente asintomáticos
• Ecocardiografía de estrés con dobutamina: Considerar en estadios D2 y C3 para diferenciar EA severa verdadera de pseudosevera 1

TC Multidetector (TCMD)

• Considerar para puntuación de calcio valvular aórtico en:
  • Pacientes con AVA pequeña y EA de bajo gradiente cuando la eco de estrés no es factible
  • Pacientes con EA severa asintomática para identificar aquellos con mayor riesgo de progresión rápida 1

Resonancia Magnética Cardíaca (RMC)

• Útil para localizar y cuantificar fibrosis miocárdica
• Potencialmente útil para optimizar la estratificación de riesgo y el momento del reemplazo valvular aórtico 1

Consideraciones Especiales y Errores Comunes

• No basarse únicamente en el gradiente pico-a-pico invasivo: Un gradiente pico-a-pico bajo no excluye EA severa, incluso con función ventricular izquierda preservada 2
• Hipertensión: Registrar la presión arterial en cada examen ya que puede alterar la velocidad pico/gradiente medio. Idealmente, evaluar la EA cuando la presión arterial del paciente es normal 1
• Impedancia valvuloarterial (Zva): Calcular como parte del examen ecocardiográfico de rutina para estimar la carga hemodinámica global (valvular+vascular) 1
• Presión arterial elevada: Cuando tanto la presión arterial como la Zva están elevadas (>4.5-5 mm Hg/m²), iniciar/optimizar terapia antihipertensiva y repetir el examen ecocardiográfico después de normalizar la presión arterial 1

La evaluación adecuada de la severidad de la estenosis aórtica es crucial para la toma de decisiones terapéuticas, ya que un diagnóstico incorrecto puede llevar a tratamientos inadecuados con consecuencias potencialmente fatales para el paciente 3.