Tratamiento de la Embolia Paradójica
El tratamiento de la embolia paradójica debe incluir anticoagulación terapéutica como base del manejo, considerando la embolectomía quirúrgica en casos de trombos atrapados en el foramen oval permeable (FOP) y evaluando individualmente el cierre del FOP en pacientes con eventos embólicos recurrentes. 1
Diagnóstico y Evaluación
La embolia paradójica ocurre cuando un émbolo de origen venoso atraviesa un shunt derecha-izquierda (generalmente un FOP) y accede a la circulación arterial sistémica. Para diagnosticarla se requiere:
- Evento tromboembólico arterial sin otra causa identificable
- Presencia de shunt derecha-izquierda (generalmente FOP)
- Presencia de trombosis venosa o embolia pulmonar
- Condiciones que favorezcan el shunt derecha-izquierda (como hipertensión pulmonar)
El diagnóstico definitivo requiere la visualización de un trombo atravesando el FOP, aunque esto es extremadamente raro y el diagnóstico suele ser presuntivo 1.
Algoritmo de Tratamiento
1. Manejo Inicial
- Anticoagulación terapéutica inmediata:
- Heparina no fraccionada intravenosa: bolo inicial de 80 U/kg seguido de infusión continua a 18 U/kg/h, ajustando para mantener TTPa correspondiente a niveles de heparina de 0.3-0.7 UI/mL de actividad anti-factor Xa
- Alternativa: HBPM subcutánea (enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg cada 24 horas)
- Fondaparinux subcutáneo: 5 mg (<50 kg), 7.5 mg (50-100 kg) o 10 mg (>100 kg) una vez al día 1
2. Evaluación del FOP y Trombos
- Realizar ecocardiograma con estudio de burbujas para detectar FOP 1
- Buscar activamente trombos en tránsito (trombos biatriales atrapados en el FOP)
3. Manejo según hallazgos
Si se detecta trombo atrapado en FOP (embolia paradójica inminente):
- Considerar embolectomía quirúrgica urgente - esta opción puede resultar en la menor tasa de accidente cerebrovascular 1
- Evitar la trombolisis en estos casos, ya que puede asociarse con mayor mortalidad comparada con cirugía o tratamiento médico con heparina 1
Si no hay trombo visible pero existe FOP con embolia paradójica confirmada/sospechada:
- Continuar anticoagulación terapéutica
- Considerar filtro de VCI en pacientes con:
- Embolia pulmonar recurrente a pesar de anticoagulación adecuada
- Contraindicación para anticoagulación 1
4. Consideraciones para el cierre del FOP
- El cierre del FOP debe considerarse en casos de:
Situaciones Especiales
Embolia Paradójica con Embolia Pulmonar Concomitante
- La presencia de embolia pulmonar aumenta significativamente el riesgo de embolia paradójica debido al aumento de presiones en cavidades derechas
- Pacientes con FOP y embolia pulmonar tienen mayor riesgo de muerte (RR 2.4), accidente cerebrovascular isquémico (RR 5.9) y embolia arterial periférica (RR 15) 1
- En estos casos, considerar opciones terapéuticas más agresivas, incluyendo técnicas basadas en catéter o embolectomía quirúrgica 1
Trombosis Relacionada con Catéter Venoso Central
- En pacientes pediátricos con trombosis sintomática relacionada con catéter venoso central que ya no necesitan acceso venoso, se recomienda la retirada del catéter después de iniciar la anticoagulación (no inmediatamente) para reducir el riesgo de embolia 1
- Este principio puede aplicarse también a adultos con catéteres venosos centrales y FOP 2
Puntos Clave y Advertencias
- La embolia paradójica debe sospecharse en pacientes con eventos embólicos arteriales sin fuente identificable y FOP o shunt derecha-izquierda
- El diagnóstico definitivo es raro; generalmente es presuntivo basado en la evidencia indirecta
- La anticoagulación es la base del tratamiento en todos los casos
- La embolectomía quirúrgica debe considerarse urgentemente cuando se detecta trombo atrapado en el FOP
- La trombolisis puede asociarse con mayor mortalidad en casos de embolia paradójica inminente
- El cierre del FOP para prevención secundaria debe considerarse caso por caso, especialmente en eventos recurrentes
La evidencia para el manejo óptimo de la embolia paradójica es limitada, y muchas recomendaciones se basan en series de casos y opinión de expertos, lo que subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario para estos pacientes complejos.