Causas de acidosis metabólica con anión gap normal
Las principales causas de acidosis metabólica con anión gap normal son la pérdida de bicarbonato gastrointestinal, acidosis tubular renal, uso de ciertos fármacos, insuficiencia renal temprana y administración de ácidos. 1
Mecanismo fisiopatológico
La acidosis metabólica con anión gap normal (también llamada acidosis hiperclorémica) se caracteriza por una reducción en la concentración de bicarbonato que es compensada por un aumento recíproco en la concentración de cloruro, manteniendo así la suma de ambos sin cambios 2. El anión gap normal se calcula como [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]) y su valor normal es de 8-12 mEq/L 3.
Clasificación de las causas
1. Pérdidas gastrointestinales de bicarbonato
- Diarrea severa
- Fístulas pancreáticas
- Fístulas biliares
- Drenajes intestinales
- Ureteroenterostomías
2. Causas renales
- Acidosis tubular renal (ATR)
- ATR tipo 1 (distal): defecto en la secreción de H+ en el túbulo distal
- ATR tipo 2 (proximal): defecto en la reabsorción de bicarbonato
- ATR tipo 4: deficiencia de aldosterona o resistencia a la misma
3. Fármacos y sustancias químicas
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida)
- Sales de hidrocloro de aminoácidos
- Tolueno
- Anfotericina B
- Espironolactona
- Antiinflamatorios no esteroideos 2
- Suplementos de cloruro (administración excesiva)
4. Otras causas
- Insuficiencia renal temprana
- Administración de ácidos
- Expansión de volumen con soluciones que contienen cloruro
- Hipercalcemia
- Hipoaldosteronismo
- Recuperación de cetoacidosis diabética (fase de resolución) 4
Diagnóstico diferencial
Es importante distinguir la acidosis metabólica con anión gap normal de la acidosis metabólica con anión gap elevado. Las causas más comunes de acidosis con anión gap elevado incluyen:
- Acidosis láctica
- Cetoacidosis (diabética, alcohólica, por inanición)
- Insuficiencia renal
- Intoxicaciones (metanol, etilenglicol, salicilatos) 5
Enfoque diagnóstico
- Confirmar la presencia de acidosis metabólica (pH < 7.35, bicarbonato < 22 mEq/L)
- Calcular el anión gap: [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])
- Si el anión gap es normal (8-12 mEq/L), considerar las causas mencionadas
- Evaluar la historia clínica para identificar:
- Uso de medicamentos
- Síntomas gastrointestinales
- Antecedentes de enfermedad renal
- Exposición a tóxicos
Tratamiento
El tratamiento de la acidosis metabólica con anión gap normal debe dirigirse a la causa subyacente:
- Reposición de bicarbonato en casos de pérdidas gastrointestinales
- Suspensión de fármacos causantes cuando sea posible
- Tratamiento específico de la acidosis tubular renal según el tipo
- Corrección de alteraciones electrolíticas asociadas
Consideraciones especiales
Es importante recordar que pueden coexistir diferentes trastornos ácido-base. Por ejemplo, un paciente puede tener simultáneamente una acidosis metabólica con anión gap elevado y una acidosis metabólica con anión gap normal. Para detectar estos casos mixtos, se puede calcular la relación entre el cambio en el anión gap y el cambio en el bicarbonato (Δ anión gap/ΔHCO3-) 3.
La identificación precisa de la causa de la acidosis metabólica con anión gap normal es fundamental para implementar el tratamiento adecuado y prevenir complicaciones asociadas con la acidosis prolongada.