Tratamiento de Primera Línea para la Infección por Helicobacter pylori según la Guía ACG 2017
El tratamiento de primera línea recomendado para la infección por Helicobacter pylori según la guía ACG 2017 debe basarse en los patrones locales de resistencia a antibióticos, siendo la terapia cuádruple con bismuto durante 14 días el régimen preferido cuando se desconoce la susceptibilidad antibiótica. 1
Consideraciones sobre resistencia antibiótica
La elección del tratamiento de primera línea debe tener en cuenta:
- Resistencia a claritromicina: La terapia triple estándar (IBP + claritromicina + amoxicilina) ha perdido eficacia, alcanzando tasas de erradicación de solo 70% en muchas regiones 1
- Umbral crítico: La terapia triple con claritromicina no debe utilizarse empíricamente cuando la tasa de resistencia local supera el 15-20% 1
Regímenes de primera línea recomendados
1. En áreas con BAJA resistencia a claritromicina (<15%):
Terapia triple con claritromicina:
- IBP (dosis altas, dos veces al día)
- Claritromicina 500 mg dos veces al día
- Amoxicilina 1 g dos veces al día o metronidazol 500 mg dos veces al día
- Duración: 14 días (mejora la tasa de erradicación en 5-10% comparado con 7 días) 1
Alternativa: Terapia cuádruple con bismuto 1
2. En áreas con ALTA resistencia a claritromicina (>15%):
Terapia cuádruple con bismuto (primera opción):
- IBP (dosis altas, dos veces al día)
- Bismuto
- Tetraciclina
- Metronidazol
- Duración: 14 días 1
Alternativas si no hay bismuto disponible:
Terapia concomitante (no bismuto cuádruple):
- IBP (dos veces al día)
- Amoxicilina 1 g dos veces al día
- Claritromicina 500 mg dos veces al día
- Metronidazol 500 mg dos veces al día
- Duración: 10-14 días 1
Terapia secuencial:
- IBP + amoxicilina durante 5 días, seguido de
- IBP + claritromicina + metronidazol durante 5 días 1
Optimización del tratamiento
Dosis de IBP: Se recomienda usar dosis altas de IBP (dos veces al día) para aumentar la eficacia de la terapia triple (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A) 1
Duración del tratamiento: Extender la duración de la terapia triple con claritromicina de 7 a 10-14 días mejora el éxito de erradicación aproximadamente en un 5% 1
Probióticos: Pueden considerarse como tratamiento adyuvante para reducir efectos secundarios, aunque la evidencia es limitada (nivel de evidencia 5, grado de recomendación D) 1
Consideraciones especiales
Pacientes con alergia a penicilina:
En áreas de baja resistencia a claritromicina:
- IBP + claritromicina + metronidazol 1
En áreas de alta resistencia a claritromicina:
- Terapia cuádruple con bismuto (preferida) 1
Seguimiento post-tratamiento
Se recomienda confirmar la erradicación mediante prueba de aliento con urea o prueba de antígeno en heces (monoclonal validada) al menos 4 semanas después de completar el tratamiento 1
No hay papel para la serología en la confirmación de erradicación 1
Puntos clave a considerar
- La resistencia a claritromicina es el factor más importante en el fracaso del tratamiento
- El uso de dosis altas de IBP aumenta significativamente las tasas de erradicación
- La adherencia al tratamiento es fundamental para el éxito
- La terapia cuádruple con bismuto es eficaz incluso en cepas resistentes a metronidazol
El tratamiento de H. pylori debe ser seleccionado cuidadosamente para maximizar la probabilidad de erradicación en el primer intento, evitando así la necesidad de retratamientos y el desarrollo de resistencia antibiótica adicional.