What is the best course of treatment for a necrotic metastatic tumor?

Traitement des Tumeurs Nécrosantes Métastatiques

Le traitement optimal d'une tumeur métastatique nécrosante nécessite une approche multimodale combinant la chimiothérapie systémique à base de platine, la chirurgie des lésions résécables, et la radiothérapie ciblée, adapté au type histologique spécifique et à l'état général du patient. 1

Évaluation initiale

• Scanner thoraco-abdominal avec contraste
• Évaluation du statut de performance (PS)
• Bilan biologique complet (hématologie, fonction rénale et hépatique)
• Imagerie cérébrale si symptômes neurologiques (IRM préférable au scanner)
• Scintigraphie osseuse si suspicion de lésions osseuses
• TEP-scanner pour évaluation précise des métastases et ganglions médiastinaux 1

Stratégie thérapeutique selon le type de tumeur

Pour les carcinomes non à petites cellules (CBNPC) métastatiques

1. Traitement systémique de première ligne:

   • Pour les tumeurs non-épidermoïdes: Cisplatine + pemetrexed 1
   • Association possible avec bevacizumab pour les tumeurs non-épidermoïdes (PS 0-1) 1
   • Pour les patients avec mutation EGFR: inhibiteurs de tyrosine kinase (erlotinib ou gefitinib) 1

2. Patients avec PS ≥2:

   • Monothérapie (gemcitabine, vinorelbine, taxanes) 1
   • Pour PS 3-4: soins de support optimaux 1

Pour les cancers colorectaux métastatiques

1. Évaluation de la résécabilité des métastases:

   • Si métastases résécables: chirurgie + chimiothérapie périopératoire
   • Si métastases potentiellement résécables: chimiothérapie d'induction (FOLFOX/FOLFIRI + agent ciblé) puis réévaluation 1

2. Traitement systémique:

   • Doublet de chimiothérapie (FOLFOX ou FOLFIRI) + agent ciblé selon statut KRAS 1
   • Intervalle de 4 semaines entre chimiothérapie et chirurgie (5-8 semaines si bevacizumab) 1

Pour les tumeurs cérébrales métastatiques

1. Métastase unique ou oligométastatique:

   • Résection chirurgicale si accessible
   • Radiochirurgie stéréotaxique (SRS) 1

2. Métastases multiples:

   • Radiothérapie encéphalique totale (WBRT)
   • Considérer les thérapies ciblées selon le type tumoral primaire 1

Pour les sarcomes des tissus mous métastatiques

1. Métastases pulmonaires isolées:

   • Résection chirurgicale si excision complète possible
   • Chimiothérapie néoadjuvante à considérer 1

2. Maladie métastatique extensive:

   • Chimiothérapie à base d'anthracyclines en première ligne
   • Pour les angiosarcomes: taxanes (option alternative) 1

Considérations spécifiques pour les tumeurs nécrosantes

1. Chirurgie:

   • Résection des métastases dès qu'elles deviennent résécables
   • Éviter une chimiothérapie prolongée qui augmente la morbidité postopératoire 1
   • Pour les métastases cérébrales nécrosantes: résection chirurgicale si symptomatiques et accessibles 1

2. Radiothérapie:

   • Débuter dès que possible après la chirurgie (idéalement dans les 4-6 semaines)
   • Doses plus élevées pour les maladies cliniquement apparentes
   • Fractionnement standard de 2 Gy/jour 1
   • Pour les lésions symptomatiques: schéma hypofractionné possible (ex: 30 Gy en 10 fractions) 1

3. Chimiothérapie:

   • Paclitaxel 175 mg/m² en perfusion de 3 heures toutes les 3 semaines pour les tumeurs sensibles aux taxanes 2
   • Adapter la dose selon la fonction hépatique 2

Points de vigilance et pièges à éviter

• Ne pas prolonger inutilement la chimiothérapie avant la chirurgie des métastases (risque accru de morbidité)
• Surveiller étroitement la myélosuppression, particulièrement chez les patients avec altération de la fonction hépatique
• Évaluer la réponse après 2-3 mois de chimiothérapie palliative par scanner et marqueurs tumoraux si initialement élevés
• Pour les patients avec PS 3-4: privilégier les soins de support plutôt qu'une chimiothérapie agressive
• Adapter le traitement à l'âge et aux comorbidités (approche moins intensive chez les patients âgés ou fragiles)

La prise en charge doit être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire pour déterminer la meilleure stratégie thérapeutique individualisée, en tenant compte du type histologique, de la biologie moléculaire, de l'état général du patient et de ses préférences.