Causas de la Acidosis Metabólica
La acidosis metabólica puede ser causada principalmente por falla renal, diabetes descontrolada, insuficiencia circulatoria por shock o deshidratación severa, y acidosis láctica primaria severa, requiriendo tratamiento específico según la causa subyacente. 1
Definición y Fisiopatología
La acidosis metabólica se define como un pH sanguíneo inferior a 7.35 ([H+] > 45 nmol/L) con niveles bajos de bicarbonato sérico. Se caracteriza por un desequilibrio ácido-base donde hay un exceso de ácido o pérdida de bicarbonato en el organismo 2.
Clasificación según el Anión Gap
1. Acidosis Metabólica con Anión Gap Elevado
- Cetoacidosis diabética (CAD): Ocurre en diabetes descontrolada con deficiencia de insulina y aumento de hormonas contrarreguladoras 2
- Acidosis láctica: Causada por hipoxia tisular, shock, insuficiencia circulatoria o sepsis 2
- Insuficiencia renal: Por falla en la excreción de ácidos producidos por el metabolismo normal 2
- Intoxicaciones:
- Salicilatos
- Metanol
- Etilenglicol
- Paraldehído 2
2. Acidosis Metabólica con Anión Gap Normal (Hiperclorémica)
- Pérdida de bicarbonato gastrointestinal: Diarrea severa 1
- Acidosis tubular renal: Tipos I, II y IV 3
- Administración de soluciones con cloruro: Resucitación con grandes volúmenes de solución salina 4
Causas Específicas Importantes
Acidosis Láctica
- Tipo A: Por hipoperfusión tisular (shock, insuficiencia cardíaca)
- Tipo B: Sin evidencia de hipoperfusión:
Cetoacidosis
- Diabética: En diabetes tipo 1 o 2 descompensada
- Alcohólica: En pacientes con abuso de alcohol y malnutrición
- Por inanición: Menos severa, bicarbonato generalmente no menor a 18 mEq/L 2
- Cetoacidosis diabética euglucémica: Puede ocurrir en pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con inhibidores SGLT2 o en sobredosis de metformina 6
Acidosis por Medicamentos
- Metformina: Especialmente en sobredosis o insuficiencia renal 5
- Inhibidores SGLT2: Pueden precipitar cetoacidosis euglucémica
- Soluciones de nutrición parenteral: Cuando contienen exceso de aminoácidos catiónicos 3
- Otros fármacos: Salicilatos, propilengicol, piroglutamato 3
Diagnóstico
- Historia clínica: Enfocada en diabetes, enfermedad renal, medicamentos, intoxicaciones
- Laboratorio esencial:
- Gases arteriales (pH < 7.35, bicarbonato < 22 mEq/L)
- Electrolitos séricos con cálculo de anión gap: [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])
- Glucemia
- Cetonas en sangre y orina
- Lactato sérico
- Función renal 2
Tratamiento
El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente mientras se corrige el desequilibrio ácido-base:
Medidas Generales
- Corrección de la causa subyacente: Fundamental para resolver la acidosis 1
- Hidratación: Solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 ml/kg/h en la primera hora 2
Tratamiento Específico según Etiología
- Cetoacidosis diabética: Insulina, hidratación y corrección de electrolitos 2
- Acidosis láctica: Mejorar la oxigenación tisular y tratar la causa subyacente 4
- Insuficiencia renal: Considerar diálisis en casos severos 5
- Intoxicaciones: Tratamiento específico según el tóxico
Uso de Bicarbonato
- Indicado en:
- Acidosis metabólica severa (pH < 7.1)
- Acidosis asociada a hiperpotasemia
- Intoxicaciones específicas (salicilatos, metanol) 1
- Dosis:
- En paro cardíaco: 44.6-100 mEq IV rápido
- En acidosis menos urgente: 2-5 mEq/kg en 4-8 horas 1
Precauciones con Bicarbonato
- Evitar corrección completa en las primeras 24 horas para prevenir alcalosis de rebote
- Monitorizar gases arteriales, osmolaridad plasmática y ritmo cardíaco
- Considerar que el bicarbonato puede empeorar la hipocalcemia y la hipopotasemia 1
Consideraciones Especiales
- En pacientes con ERC, considerar tratamiento farmacológico cuando el bicarbonato sea < 18 mmol/L 2
- Monitorizar que el tratamiento no eleve el bicarbonato por encima del límite superior normal ni afecte negativamente la presión arterial, potasio sérico o estado de fluidos 2
La identificación temprana de la causa y el inicio rápido del tratamiento adecuado son fundamentales para mejorar el pronóstico en pacientes con acidosis metabólica.