Hipotensión en Pacientes con Cirrosis Hepática
Los pacientes con cirrosis hepática tienden a ser hipotensos debido principalmente a la vasodilatación sistémica y esplácnica causada por un aumento en la producción de sustancias vasodilatadoras como el óxido nítrico, lo que genera un estado circulatorio hiperdinámico característico de esta enfermedad.
Mecanismos fisiopatológicos de la hipotensión en cirrosis
Vasodilatación periférica y esplácnica
La hipertensión portal genera un aumento en la producción de vasodilatadores, principalmente:
- Óxido nítrico (NO)
- Monóxido de carbono
- Prostaciclinas
- Endocanabinoides 1
Esta vasodilatación es más pronunciada en el área esplácnica, creando un desequilibrio circulatorio 1
Circulación hiperdinámica
- Se caracteriza por:
Disfunción cardíaca (Miocardiopatía cirrótica)
- Respuestas contráctiles sistólicas y diastólicas atenuadas ante estímulos de estrés
- Cambios electrofisiológicos (prolongación del intervalo QT)
- Hipertrofia o agrandamiento de las cámaras cardíacas 3
- Disfunción diastólica presente en aproximadamente 46% de los pacientes 1
Factores que contribuyen a la hipotensión
Formación de colaterales portosistémicas
- Desarrolladas para contrarrestar la resistencia vascular intrahepática aumentada
- Provocan un aumento del retorno venoso al corazón
- El estrés de cizallamiento en las células endoteliales vasculares contribuye a la sobreproducción de NO 2
Activación de sistemas neurohumorales
- A pesar de la activación de sistemas vasoconstrictores compensatorios:
- Sistema nervioso simpático
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona
- Secreción de vasopresina
- Existe una hiporrespuesta a estos vasoconstrictores en la cirrosis avanzada 2
Hipovolemia efectiva
- La vasodilatación periférica provoca una disminución del volumen sanguíneo efectivo
- En cirrosis avanzada (Child B y C), el volumen sanguíneo central y arterial no aumenta adecuadamente en respuesta a la expansión de volumen 4
Implicaciones clínicas
Complicaciones asociadas
- Mayor susceptibilidad al síndrome hepatorrenal, especialmente en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea 3
- Riesgo aumentado de disfunción renal y síndrome hepatorrenal 1
- Complicaciones cardiovasculares después de procedimientos como TIPS o trasplante hepático 5
Consideraciones terapéuticas
- Los betabloqueantes deben usarse con precaución en pacientes con ascitis refractaria, con monitorización cuidadosa de la presión arterial y la función renal 1
- El carvedilol a dosis bajas (6.25-12.5 mg) puede ser seguro siempre que los pacientes mantengan presiones sistólicas >90 mmHg 1
Particularidades de la hipotensión en cirrosis
- La hipertensión arterial preexistente puede normalizarse durante el desarrollo de la cirrosis 6
- La hipertensión arterial rara vez se manifiesta en pacientes con cirrosis, incluso en casos con enfermedad renovascular y actividad de renina circulante elevada 6
- La disfunción cardíaca contribuye significativamente a la morbilidad y mortalidad después del trasplante hepático, incluso en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardíaca 3
La comprensión de estos mecanismos es fundamental para el manejo adecuado de los pacientes con cirrosis, especialmente cuando se enfrentan a situaciones de estrés hemodinámico como infecciones, procedimientos invasivos o trasplante hepático.