Tratamiento del Absceso Hepático Piógeno
El tratamiento óptimo para un absceso hepático piógeno incluye antibióticos de amplio espectro más drenaje percutáneo por catéter (DPC) para abscesos mayores de 3-5 cm, siendo esta combinación el estándar de atención actual con tasas de éxito del 83% en abscesos uniloculares. 1
Algoritmo de Tratamiento
1. Evaluación Inicial
- Presentación clínica: Dolor abdominal localizado (80-95%), fiebre (67-98%), hepatomegalia (43-93%)
- Laboratorio: Leucocitosis neutrofílica >10×10⁹/L, marcadores inflamatorios elevados, fosfatasa alcalina elevada
- Estudios de imagen: Ultrasonido abdominal (primera línea), considerar TC si el ultrasonido es negativo pero persiste alta sospecha clínica
2. Tratamiento Antibiótico
- Iniciar antibióticos de amplio espectro empíricamente:
- Cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) + metronidazol
- Alternativa: Carbapenem (ertapenem)
- Duración: 4 semanas total (inicialmente IV, con posible transición a oral)
- Importante: La transición a antibióticos orales (especialmente fluoroquinolonas) se asocia con mayores tasas de reingreso a los 30 días en comparación con continuar antibióticos IV (principalmente betalactámicos) 2
3. Drenaje del Absceso
- Abscesos <3 cm: Considerar tratamiento solo con antibióticos o antibióticos más aspiración con aguja 1
- Abscesos ≥3-5 cm: Drenaje percutáneo por catéter (DPC) + antibióticos 1
- El DPC es más efectivo que la aspiración simple con aguja 1
- Mantener el catéter hasta que el drenaje sea mínimo y la cavidad se haya reducido significativamente
4. Indicaciones para Manejo Quirúrgico
- Fracaso del tratamiento percutáneo (15-36% de casos) 1
- Predictores de fracaso del DPC: multiloculación, contenido necrótico o alta viscosidad, hipoalbuminemia 1
- Abscesos grandes (>5 cm) sin acceso percutáneo adecuado 1
- Abscesos multiloculados (tasa de éxito con DPC solo 33% vs 100% con drenaje quirúrgico) 1
- Ruptura inminente, especialmente de abscesos del lóbulo izquierdo con riesgo de ruptura a sitios críticos (pericardio) 1
Consideraciones Especiales
Abscesos con Comunicación Biliar
- Los abscesos con comunicación biliar pueden requerir drenaje biliar adicional 1
- Considerar CPRE con esfinterotomía y colocación de stent o drenaje nasobiliar 1
Abscesos Amebianos
- Responden extremadamente bien a antibióticos (metronidazol 500 mg tres veces al día por 7-10 días o tinidazol 2 g diario por 3 días) 1
- Raramente requieren drenaje percutáneo 1
- Después del tratamiento con metronidazol o tinidazol, administrar un amebicida luminal (diloxanida furoato 500 mg tres veces al día o paromomicina 30 mg/kg/día en 3 dosis divididas por 10 días) 1
Factores Pronósticos
Factores independientes asociados con mayor mortalidad 3:
- Edad >60 años
- BUN >20 mg/dL
- Creatinina sérica >2 mg/dL
- Bilirrubina total >2 mg/dL
- Albúmina <2.5 g/dL
Errores Comunes a Evitar
- No depender únicamente de antibióticos o aspiración simple para abscesos piógenos >3 cm (tasas de fracaso elevadas) 4
- No retrasar el drenaje en pacientes con deterioro clínico a pesar del tratamiento antibiótico
- No olvidar investigar la causa subyacente (enfermedad biliar, malignidad, enfermedad colónica)
- No subestimar la importancia del seguimiento por imagen para confirmar la resolución del absceso
El manejo adecuado y oportuno del absceso hepático piógeno es crucial para reducir la mortalidad, que históricamente ha sido del 15% para abscesos únicos y 41% para abscesos múltiples 5.