Criterios Diagnósticos de Hepatitis Alcohólica
La hepatitis alcohólica se diagnostica mediante una combinación de historia de consumo excesivo de alcohol, manifestaciones clínicas características, hallazgos de laboratorio típicos y, en casos seleccionados, confirmación histológica mediante biopsia hepática.
Clasificación Diagnóstica según NIAAA
El Instituto Nacional sobre Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA) propone tres categorías de certeza diagnóstica 1:
Hepatitis Alcohólica Definitiva:
- Diagnóstico clínico más confirmación histológica por biopsia
Hepatitis Alcohólica Probable:
- Historia de consumo excesivo de alcohol
- Pruebas hepáticas típicas
- Ausencia de factores confusores:
- Marcadores inmunológicos negativos (anticuerpos antinucleares <1:160, anticuerpos antimúsculo liso <1:80)
- Ausencia de sepsis, shock, uso de cocaína
- Sin uso reciente de medicamentos hepatotóxicos (últimos 30 días)
Hepatitis Alcohólica Posible:
- Diagnóstico clínico pero con factores confusores:
- Posible hepatitis isquémica (hemorragia digestiva alta severa, hipotensión)
- Posible daño hepático inducido por fármacos
- Evaluación incierta del consumo de alcohol
- Pruebas de laboratorio atípicas (AST <50 UI/mL o >400 UI/mL, relación AST/ALT <1.5)
- Anticuerpos antinucleares >1:160 o anticuerpos antimúsculo liso >1:80
- Diagnóstico clínico pero con factores confusores:
Manifestaciones Clínicas
- Aparición reciente de ictericia (signo cardinal) 1
- Fiebre (incluso en ausencia de infección)
- Malestar general
- Pérdida de peso y malnutrición
- Hepatomegalia dolorosa 1
Hallazgos de Laboratorio
- Hiperbilirrubinemia (>50 μmol/L) 1
- Elevación de AST (>50 UI/mL pero rara vez >300 UI/mL) 1
- Relación AST/ALT típicamente >1.5-2.0 1
- Neutrofilia 1
- En formas severas: tiempo de protrombina prolongado, hipoalbuminemia y trombocitopenia 1
Criterios Histológicos
La biopsia hepática muestra los siguientes hallazgos característicos 1:
- Esteatosis macrovesicular
- Al menos uno de los siguientes:
- Infiltración de neutrófilos
- Lesión hepatocelular (balonización)
- Cuerpos de Mallory-Denk
- Otros hallazgos comunes:
- Megamitocondrias
- Satelitosis (neutrófilos rodeando hepatocitos muertos/moribundos)
- Colestasis (bilirrubinestasis)
- Fibrosis perisinusoidal en patrón "chicken-wire"
Indicaciones de Biopsia Hepática
La biopsia hepática está indicada en 1:
- Casos con incertidumbre diagnóstica
- Pacientes con hepatitis alcohólica "posible"
- Pacientes candidatos a tratamiento específico
- Ensayos clínicos
Evaluación de la Severidad
Para estratificar la gravedad se utilizan varios sistemas de puntuación 1:
- Función Discriminante de Maddrey (mDF): Valor ≥32 define hepatitis alcohólica severa
- Puntuación MELD: Valor >20 predice mortalidad a 90 días del 20%
- Puntuación de Glasgow para Hepatitis Alcohólica (GAHS)
- Puntuación ABIC (Edad, Bilirrubina, INR, Creatinina)
Consideraciones Importantes
- La mortalidad a 1 mes en hepatitis alcohólica severa es del 20-50% 1, 2
- La biopsia transjugular es preferible debido al riesgo de sangrado 1
- En ausencia de biopsia, se deben aplicar criterios clínicos y de laboratorio más estrictos 1
- El diagnóstico diferencial incluye sepsis, daño hepático inducido por fármacos, migración de cálculos biliares, entre otros 1
Algoritmo Diagnóstico
- Evaluar historia de consumo excesivo de alcohol
- Identificar manifestaciones clínicas características (ictericia reciente, fiebre)
- Realizar pruebas de laboratorio (bilirrubina, AST, ALT, tiempo de protrombina)
- Excluir otras causas de enfermedad hepática
- Clasificar según criterios NIAAA (definitiva, probable, posible)
- Considerar biopsia hepática en casos de incertidumbre diagnóstica o hepatitis alcohólica "posible"
- Evaluar severidad mediante sistemas de puntuación (mDF, MELD)
La abstinencia alcohólica es fundamental para mejorar el pronóstico en todos los casos de hepatitis alcohólica 1.