How is an unstable patient managed before chest tube insertion?

Manejo del Paciente Inestable Antes de la Inserción del Tubo Torácico

Los pacientes inestables con neumotórax de cualquier tamaño deben ser estabilizados inmediatamente mediante la colocación de un tubo torácico de 24F a 28F conectado a un sistema de sello de agua, con posible aplicación de succión si el pulmón no se reexpande rápidamente. 1

Evaluación Inicial del Paciente Inestable

Antes de la colocación del tubo torácico, el manejo del paciente inestable debe seguir estos pasos:

1. Evaluación rápida de la vía aérea y respiración:

   • Administrar oxígeno a alto flujo
   • Monitorizar saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y signos de dificultad respiratoria
   • Evaluar la presencia de signos de neumotórax a tensión (desviación traqueal, ausencia de ruidos respiratorios, hipotensión)

2. Estabilización hemodinámica:

   • Establecer accesos venosos de gran calibre
   • Iniciar reposición de volumen si hay signos de shock
   • Monitorización cardíaca continua (existe riesgo de arritmias como bradicardia durante la inserción del tubo) 2

3. Diagnóstico rápido:

   • Radiografía de tórax portátil (si el paciente está suficientemente estable)
   • Ecografía torácica a pie de cama (FAST torácico) para confirmar neumotórax o hemotórax

Preparación para la Toracostomía

Una vez identificada la necesidad de drenaje torácico:

• Preparar material necesario para la inserción del tubo torácico:

  • Tubo torácico de tamaño adecuado (24F-28F para pacientes inestables) 1
  • Sistema de drenaje (sello de agua o válvula de Heimlich)
  • Material para anestesia local y asepsia

• Posicionar al paciente en decúbito supino o semi-incorporado si lo tolera

• No demorar la inserción del tubo en caso de neumotórax a tensión o inestabilidad severa

Consideraciones Especiales

• Monitorización durante el procedimiento: La inserción del tubo puede provocar arritmias o deterioro hemodinámico 2

• Verificación de la posición del tubo: Una colocación incorrecta o desplazamiento puede "enmascarar" lesiones graves y retrasar medidas que salvan vidas 3

• Tamaño del tubo: En pacientes inestables o con riesgo de fugas aéreas grandes (especialmente si requieren ventilación mecánica), se recomienda un tubo de 24F a 28F 1

Después de la Colocación del Tubo

• Confirmar la posición correcta del tubo mediante:

  • Radiografía de tórax
  • Observación de oscilación de líquido en el sistema de drenaje
  • Mejoría clínica del paciente

• Conectar a sistema de sello de agua inicialmente sin succión, pero aplicar succión si el pulmón no se reexpande rápidamente 1

• Hospitalizar al paciente para monitorización continua (existe consenso muy bueno sobre la necesidad de hospitalización en pacientes inestables) 1

Errores Comunes a Evitar

• Retrasar la colocación del tubo en pacientes con signos de neumotórax a tensión
• No verificar adecuadamente la posición del tubo después de la inserción
• Usar un tubo de calibre inadecuado (demasiado pequeño en pacientes inestables)
• No monitorizar adecuadamente al paciente durante y después del procedimiento
• No hospitalizar al paciente después de la colocación del tubo

El manejo adecuado del paciente inestable antes de la inserción del tubo torácico es crucial para reducir la morbimortalidad. La estabilización inmediata seguida de la colocación de un tubo torácico de calibre adecuado representa el estándar de atención para estos pacientes.