How is a lumbar puncture performed?

Cómo realizar una punción lumbar

La punción lumbar debe realizarse utilizando agujas atraumáticas (tipo punta de lápiz) en lugar de agujas convencionales para reducir significativamente las complicaciones post-punción, especialmente la cefalea post-punción dural. 1

Preparación y consideraciones previas

Evaluación de contraindicaciones

• Presión intracraneal elevada con evidencia de lesión ocupante de espacio
• Infección en el sitio de punción
• Coagulopatía no controlada

Identificación de factores de riesgo

• Edad joven
• Sexo femenino
• Historia previa de cefalea
• IMC ≤25 kg/m²
• Ansiedad ante el procedimiento 1

Técnica de punción lumbar

Posicionamiento del paciente

• Colocar al paciente en posición decúbito lateral (recomendado)
• Flexionar las rodillas y la cabeza hacia el pecho para abrir los espacios intervertebrales

Selección de la aguja

• Usar aguja atraumática (punta de lápiz) de calibre ≥22G 1
• Las agujas atraumáticas reducen:
  • Cefalea post-punción en un 60% (RR 0.40, IC 95% 0.34-0.47) 1
  • Necesidad de parche hemático epidural en un 50%
  • Irritación de raíces nerviosas en un 30%
  • Trastornos auditivos en un 75%
  • Necesidad de hospitalización para fluidos o analgesia en un 56% 1

Procedimiento paso a paso

1. Identificar el espacio intervertebral L3-L4 o L4-L5 (por debajo del nivel de la médula espinal)
2. Realizar asepsia y antisepsia de la zona
3. Infiltrar anestesia local en piel y tejidos profundos
4. Introducir la aguja atraumática con el bisel paralelo a las fibras durales
5. Avanzar lentamente hasta percibir la resistencia de la duramadre y luego la sensación de "pop" al penetrarla
6. Retirar el estilete para verificar la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR)
7. Medir la presión de apertura si es necesario
8. Extraer pasivamente (no activamente) el LCR necesario (menos de 30 mL) 1
9. Reinsertar el estilete antes de retirar la aguja
10. Limitar el número de intentos (≤4) para evitar complicaciones 1

Manejo post-procedimiento

• No es necesario reposo obligatorio en cama después del procedimiento
• Mantener hidratación adecuada
• Informar al paciente sobre posibles complicaciones y cuándo buscar atención médica

Complicaciones y su prevención

Cefalea post-punción dural

• Incidencia reducida significativamente con agujas atraumáticas (39/1000 vs 98/1000 con agujas convencionales) 1
• Factores que reducen el riesgo:
  • Uso de aguja atraumática
  • Calibre pequeño de la aguja
  • Reorientación del bisel paralelo a las fibras durales
  • Reinserción del estilete antes de retirar la aguja

Otras complicaciones

• Dolor lumbar (similar con ambos tipos de agujas)
• Irritación de raíces nerviosas (reducida con agujas atraumáticas)
• Sangrado (raro con técnica adecuada)
• Infección (rara con técnica aséptica)

Consideraciones especiales

• En pacientes obesos pueden requerirse agujas más largas (>90 mm)
• Las agujas atraumáticas pueden requerir un breve entrenamiento para su uso correcto
• La comunicación efectiva con el paciente para reducir la ansiedad es fundamental, ya que la ansiedad es un factor de riesgo independiente para cefalea post-punción 1

Puntos clave para el éxito

• La elección de la aguja atraumática es el factor técnico más importante para reducir complicaciones
• La técnica adecuada y el número limitado de intentos minimizan el riesgo de dolor lumbar
• La extracción pasiva (no activa) del LCR reduce complicaciones
• El procedimiento es igualmente seguro cuando lo realizan médicos o enfermeras debidamente entrenados 1