What is the diagnosis and treatment for herpetic encephalitis?

Diagnóstico de la Encefalitis Herpética

La prueba de PCR para virus herpes simplex en líquido cefalorraquídeo (LCR) es el método diagnóstico de elección para la encefalitis herpética, con una sensibilidad y especificidad del 95-99% en adultos. 1

Manifestaciones Clínicas

La encefalitis herpética se caracteriza típicamente por:

• Fiebre
• Cefalea hemicraneal
• Alteraciones del lenguaje y comportamiento
• Deterioro de la memoria
• Crisis epilépticas
• Alteración del nivel de conciencia

En algunos casos (hasta 20%), la presentación puede ser atípica, lo que puede retrasar el diagnóstico y tratamiento 2. Estas presentaciones atípicas pueden incluir:

• Meningitis aséptica que progresa a encefalitis
• Trastornos convulsivos sin otros síntomas iniciales 3
• Síndrome de tronco encefálico (menos común)

Algoritmo Diagnóstico

1. Estudios de Neuroimagen

• Resonancia Magnética (RM): Método de elección
  • Hallazgos característicos: edema temporal y/o frontal inferior con alta intensidad de señal en secuencias FLAIR y T2
  • El compromiso bilateral de lóbulos temporales es casi patognomónico 1
• Tomografía Computarizada (TC): Solo si la RM no está disponible o es impracticable

2. Análisis del LCR

• Características típicas:
  • Pleocitosis linfocítica leve (aunque puede haber predominio de polimorfonucleares al inicio)
  • Proteínas elevadas moderadamente
  • Glucosa normal
  • Posible presencia de glóbulos rojos (encefalitis hemorrágica)

3. Pruebas Diagnósticas Específicas

• PCR para HSV en LCR: Prueba diagnóstica principal

  • Sensibilidad: 95-98%
  • Especificidad: 95-99% 1
  • Debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de encefalitis 1
  • Un resultado negativo inicial no descarta la enfermedad, especialmente si hay <10 leucocitos/mm³ en LCR 1

• Consideraciones sobre PCR negativa:

  • Si hay alta sospecha clínica o lesiones temporales en neuroimagen, repetir la PCR 3-7 días después 1
  • Un resultado negativo en la PCR repetida puede permitir suspender el tratamiento con aciclovir 1

4. Estudios Complementarios

• Electroencefalograma (EEG):
  • Útil pero no específico
  • En >80% de pacientes con encefalitis herpética hay un foco temporal con descargas epileptiformes lateralizadas periódicas 1
  • Debe realizarse en todos los pacientes con encefalitis 1

5. Biopsia Cerebral

• No tiene lugar en la evaluación inicial de encefalitis viral aguda 1
• Debe considerarse en pacientes:
  • Con sospecha de encefalitis sin diagnóstico después de la primera semana
  • Con PCR negativa que se deterioran a pesar del tratamiento con aciclovir 1
  • Con anomalías focales en neuroimagen 1

Tratamiento

El tratamiento debe iniciarse inmediatamente ante la sospecha de encefalitis herpética:

• Aciclovir intravenoso: 10 mg/kg cada 8 horas durante 14-21 días 1, 4, 5

  • Iniciar si los hallazgos iniciales de LCR y/o neuroimagen sugieren encefalitis viral
  • Iniciar dentro de las 6 horas del ingreso si estos resultados no estarán disponibles o si el paciente está muy enfermo o deteriorándose 1
  • Ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal 1, 4

• Consideraciones de dosificación:

  • Estudios recientes sugieren que para pacientes con peso <79 kg, una dosis mínima de 2550 mg/día (850 mg cada 8 horas) puede mejorar los resultados 6

Puntos Clave y Precauciones

• El retraso en el inicio del tratamiento (>48 horas desde el ingreso) se asocia con peor pronóstico 1

• La mortalidad sin tratamiento alcanza el 70%, pero incluso con tratamiento adecuado puede ser del 12% 5, 6

• Aproximadamente el 39% de los pacientes quedan con secuelas que afectan su independencia 6

• Factores asociados con mal pronóstico:

  • Confusión, afasia y alteración de la conciencia que persisten más de 5 días
  • Sobreinfección
  • Estado epiléptico
  • Estancia prolongada en UCI 6

• No esperar los resultados de las pruebas diagnósticas para iniciar el tratamiento si hay alta sospecha clínica, debido a la naturaleza potencialmente mortal de la enfermedad 1, 5

Bulgarian: La PCR en LCR es la prueba diagnóstica de elección para la encefalitis herpética, con alta sensibilidad y especificidad. El tratamiento debe iniciarse rápidamente con aciclovir intravenoso ante la sospecha clínica, sin esperar confirmación diagnóstica.