Tratamiento de la Encefalitis Viral
El tratamiento de elección para la encefalitis viral es el aciclovir intravenoso, que debe iniciarse dentro de las primeras 6 horas tras la sospecha clínica, a dosis de 10 mg/kg cada 8 horas en adultos y niños mayores de 12 años, o 500 mg/m² cada 8 horas en niños de 3 meses a 12 años, durante 14-21 días. 1
Algoritmo de tratamiento
Tratamiento empírico inicial:
Iniciar aciclovir IV inmediatamente si hay sospecha de encefalitis viral, especialmente si:
- Hay hallazgos sugestivos en LCR (pleocitosis linfocitaria, proteínas elevadas)
- Hay hallazgos sugestivos en neuroimagen (afectación temporal)
- El paciente está gravemente enfermo o deteriorándose
- Habrá retraso en la obtención de resultados diagnósticos 1
Dosis de aciclovir:
Ajustes según etiología confirmada:
Virus Herpes Simple (VHS):
- Continuar aciclovir IV durante 14-21 días 1
- Realizar punción lumbar de control al final del tratamiento para confirmar PCR negativa para VHS 1
- Si la PCR sigue positiva, continuar aciclovir con control semanal de LCR hasta negativización 1
Virus Varicela-Zoster (VVZ):
- Aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 horas durante 14 días 1
Citomegalovirus (CMV):
- Combinación de ganciclovir (5 mg/kg IV cada 12 horas) y foscarnet (60 mg/kg IV cada 8 horas o 90 mg/kg IV cada 12 horas) durante 3 semanas, seguido de terapia de mantenimiento 1
- Considerar reducción de inmunosupresión si es posible 1
Virus Epstein-Barr (VEB):
- No se recomienda aciclovir, ya que no ha demostrado beneficio 1
- Considerar corticosteroides en casos seleccionados con complicaciones neurológicas 1
Consideraciones importantes
Monitorización:
- Función renal: El aciclovir puede causar nefropatía obstructiva en hasta 20% de pacientes, generalmente después de 4 días de terapia 1
- Hidratación adecuada para reducir el riesgo de nefropatía 1
- Ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal preexistente 1, 2
Factores pronósticos:
- La mortalidad por encefalitis por VHS disminuye del 70% al 20-30% con tratamiento adecuado 1
- Factores de mal pronóstico: edad >30 años, escala de Glasgow <6, retraso >4 días en iniciar aciclovir 1
- La mortalidad disminuye al 8% si el tratamiento se inicia en los primeros 4 días de síntomas 1
Situaciones especiales:
- En entornos con recursos limitados donde no se dispone de aciclovir IV, valaciclovir oral (1000 mg tres veces al día) puede alcanzar concentraciones adecuadas en LCR 3
- En pacientes con alergia grave al aciclovir, se ha descrito desensibilización intravenosa exitosa 4
Precauciones y advertencias:
- No retrasar el inicio de aciclovir ante sospecha de encefalitis herpética, ya que el retraso en el tratamiento aumenta significativamente la mortalidad y secuelas 1
- La PCR en LCR puede permanecer positiva hasta 7-10 días después de iniciar el tratamiento, por lo que una punción lumbar tardía aún puede confirmar el diagnóstico 1
- Estudios recientes sugieren que los regímenes actuales de aciclovir podrían ser insuficientes para tratar la encefalitis por VHS y VVZ, considerándose aumentar la frecuencia a cada 6 horas o prolongar la duración de la infusión 5
El tratamiento temprano con aciclovir es crucial para reducir la mortalidad y las secuelas neurológicas en pacientes con encefalitis viral, especialmente la causada por virus herpes simple, que es la etiología más común de encefalitis viral tratable.