What is the treatment for viral encephalitis, specifically when caused by herpes simplex virus (HSV)?

Tratamiento de la Encefalitis Viral, Especialmente por Virus Herpes Simplex

El aciclovir intravenoso es el tratamiento de elección para la encefalitis por virus herpes simplex (VHS) y debe iniciarse lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 6 horas tras la sospecha clínica, a una dosis de 10 mg/kg cada 8 horas en adultos y niños mayores de 12 años durante 14-21 días. 1

Esquema de tratamiento según edad y función renal

• Adultos y niños >12 años: 10 mg/kg IV cada 8 horas 1
• Niños de 3 meses a 12 años: 500 mg/m² IV cada 8 horas 1
• Neonatos: 20 mg/kg IV cada 8 horas 1
• Pacientes con insuficiencia renal: Ajustar dosis según función renal 1

Algoritmo de manejo

1. Sospecha inicial:

   • Iniciar aciclovir IV inmediatamente si hay hallazgos en LCR o neuroimagen sugestivos de encefalitis viral
   • Si estos resultados se retrasan pero hay sospecha clínica fuerte, iniciar aciclovir dentro de las primeras 6 horas 1

2. Duración del tratamiento:

   • Continuar por 14-21 días en casos confirmados de encefalitis por VHS 1
   • En niños de 3 meses a 12 años, mínimo 21 días 1

3. Monitorización durante el tratamiento:

   • Función renal (riesgo de nefropatía obstructiva por cristaluria en hasta 20% de pacientes) 1
   • Mantener hidratación adecuada 1

4. Al finalizar el tratamiento:

   • Realizar punción lumbar de control para confirmar PCR negativa para VHS 1
   • Si la PCR sigue positiva, continuar aciclovir IV con PCR semanal hasta negativización 1

Factores pronósticos importantes

• La mortalidad disminuye significativamente (de 70% a 20-30%) con tratamiento adecuado 1
• Predictores de mal pronóstico:
  • Edad >30 años
  • Escala de Glasgow <6
  • Retraso >48 horas en iniciar tratamiento
  • Retraso >2 días entre ingreso hospitalario y administración de aciclovir 1

Consideraciones especiales

• El riesgo de recaída después de 10 días de tratamiento es aproximadamente 5-8% en adultos y niños, y puede ser mayor si el tratamiento es más corto 1, 2
• La PCR en LCR puede permanecer positiva hasta 7-10 días después de iniciar el tratamiento, por lo que una punción lumbar tardía aún puede confirmar el diagnóstico 1
• Los efectos adversos más comunes del aciclovir incluyen nefropatía (después de 4 días de terapia IV), hepatitis, fallo de médula ósea y encefalopatía 1

Errores comunes a evitar

• Retrasar el inicio del tratamiento mientras se espera confirmación diagnóstica
• Suspender prematuramente el tratamiento antes de los 14-21 días recomendados
• No realizar PCR de control al finalizar el tratamiento
• No ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal preexistente
• No mantener una hidratación adecuada durante el tratamiento

El inicio temprano del tratamiento es crucial, ya que la mortalidad disminuye al 8% cuando el aciclovir se inicia dentro de los primeros 4 días tras el inicio de los síntomas, comparado con una mortalidad mucho mayor cuando se retrasa el tratamiento 1.