Tratamiento de Infección de Sitio Quirúrgico Protésico de Rodilla
El tratamiento óptimo para una infección protésica de rodilla requiere un abordaje quirúrgico combinado con antibioticoterapia específica durante 4-6 semanas, seguido de terapia oral prolongada según el tipo de intervención quirúrgica realizada. 1
Abordaje Quirúrgico
La elección del procedimiento quirúrgico depende de varios factores críticos:
Factores determinantes para la selección quirúrgica:
- Duración de los síntomas: Factor crítico para determinar la madurez del biofilm
- Tiempo desde la implantación: Menos de 30 días o más de 30 días
- Estado de la prótesis: Bien fijada o suelta
- Presencia de trayecto fistuloso: Indica infección crónica
- Microorganismo causal: Algunos patógenos son más difíciles de tratar
Opciones quirúrgicas (en orden de preferencia):
Desbridamiento con retención de prótesis (DAIR) 1
- Indicaciones:
- Síntomas <3 semanas o prótesis <30 días
- Prótesis bien fijada sin trayecto fistuloso
- Tejidos blandos en buen estado
- Procedimiento: Artrotomía con desbridamiento y cambio de componentes móviles (inserto de polietileno)
- Tasa de éxito: 70% para infecciones por gram-negativos, pero menor para estafilococos 2
- Indicaciones:
Recambio en dos tiempos 1
- Indicaciones:
- Infecciones crónicas (síntomas >3 semanas)
- Presencia de trayecto fistuloso
- Aflojamiento protésico
- Procedimiento:
- Primer tiempo: Retirada de prótesis, desbridamiento y colocación de espaciador con antibiótico
- Segundo tiempo: Reimplantación tras 6 semanas de antibioterapia
- Tasa de éxito: 52-69% dependiendo del patógeno 2
- Indicaciones:
Recambio en un tiempo 1
- Indicaciones: Casos seleccionados con microorganismos susceptibles y buen stock óseo
- Procedimiento: Retirada e implantación de nueva prótesis en el mismo acto quirúrgico
Artroplastia de resección o artrodesis 1
- Indicaciones:
- Infecciones recurrentes tras intentos previos de tratamiento
- Pacientes con stock óseo limitado o mala cobertura de tejidos blandos
- Infecciones por microorganismos altamente resistentes
- Indicaciones:
Amputación 1
- Indicaciones: Última opción, reservada para:
- Fascitis necrotizante
- Pérdida ósea severa
- Fracaso de cobertura de tejidos blandos
- Beneficio funcional sobre otras opciones
- Indicaciones: Última opción, reservada para:
Tratamiento Antibiótico
Fase inicial (4-6 semanas):
Antibioterapia intravenosa o oral de alta biodisponibilidad específica según patógeno 1:
| Microorganismo | Tratamiento preferido | Alternativa |
|---|---|---|
| Estafilococos sensibles a oxacilina | Nafcilina 1.5-2g IV c/4-6h o Cefazolina 1-2g IV c/8h o Ceftriaxona 1-2g IV c/24h | Vancomicina 15mg/kg IV c/12h o Daptomicina 6mg/kg IV c/24h o Linezolid 600mg VO/IV c/12h |
| Estafilococos resistentes a oxacilina | Vancomicina 15mg/kg IV c/12h | Daptomicina 6mg/kg IV c/24h o Linezolid 600mg VO/IV c/12h |
| Enterococo sensible a penicilina | Penicilina G 20-24 millones UI IV c/24h o Ampicilina 12g IV c/24h | Vancomicina 15mg/kg IV c/12h |
| Pseudomonas aeruginosa | Cefepima 2g IV c/12h o Meropenem 1g IV c/8h | Ciprofloxacino 750mg VO c/12h o 400mg IV c/12h |
| Enterobacterias | β-lactámico IV según susceptibilidad | Ciprofloxacino 750mg VO c/12h |
Duración de la antibioterapia según procedimiento quirúrgico:
DAIR o recambio en un tiempo: 1
- 3 meses para infecciones de cadera
- 6 meses para infecciones de rodilla
- En infecciones estafilocócicas: rifampicina 300-450mg VO c/12h + quinolona (preferiblemente ciprofloxacino)
Recambio en dos tiempos: 1
- 4-6 semanas de antibioterapia específica entre cirugías
- No es necesario continuar antibióticos tras la reimplantación si los cultivos intraoperatorios son negativos
Tras amputación: 1
- Antibioterapia específica hasta 24-48 horas después de la amputación si se ha eliminado todo el tejido infectado
- Si hay sepsis o bacteriemia, seguir las recomendaciones para estos síndromes
Supresión antibiótica crónica:
- Indicaciones: Pacientes no candidatos a cirugía o con alto riesgo de recurrencia 1
- Antibióticos recomendados: 1
- Estafilococos sensibles a oxacilina: Cefalexina 500mg VO c/8h o Dicloxacilina 500mg VO c/8h
- Estafilococos resistentes a oxacilina: Cotrimoxazol 1 comp. fuerte VO c/12h o Minociclina 100mg VO c/12h
- Enterobacterias: Cotrimoxazol 1 comp. fuerte VO c/12h
Consideraciones especiales
- Microorganismos gram-negativos: Presentan mayor dificultad de tratamiento con tasas de éxito limitadas (52%) 2
- Infecciones polimicrobianas: Más frecuentes en infecciones tempranas (47% de casos) y con peor pronóstico 3, 2
- Monitorización: Control clínico y de marcadores inflamatorios cada 1-3 meses durante al menos 12 meses tras finalizar antibioterapia 1
- Advertencia a pacientes con prótesis: Informar sobre el riesgo de infección por contacto con animales, especialmente arañazos o mordeduras 4
Puntos clave para evitar fracasos terapéuticos
- No realizar tratamiento antibiótico sin intervención quirúrgica adecuada
- No utilizar antibióticos empíricos sin cultivos previos
- Evitar el uso de rifampicina en monoterapia por riesgo de desarrollo de resistencias
- Realizar un desbridamiento quirúrgico exhaustivo, especialmente en procedimientos DAIR
- Considerar técnicas diagnósticas avanzadas (sonicación de implantes, PCR 16S rRNA) en casos de cultivos negativos