Manejo de Infección de Sitio Quirúrgico con Material Protésico Ortopédico
El tratamiento óptimo para infecciones de sitio quirúrgico con material protésico ortopédico es un procedimiento de recambio en dos tiempos con terapia antimicrobiana específica contra el patógeno causante, siendo esta la estrategia que ofrece la mayor tasa de éxito (87%) para erradicar la infección y preservar la función articular. 1
Algoritmo de Manejo Quirúrgico
La elección del abordaje quirúrgico depende de varios factores clave:
1. Desbridamiento con retención de prótesis (DAIR)
- Indicaciones:
- Infección postoperatoria temprana (<30 días después de la implantación)
- Síntomas de corta duración (<3 semanas) en infección hematógena
- Prótesis bien fijada sin tracto sinusal
- Patógeno susceptible a antibióticos orales con buena biodisponibilidad 1
- Procedimiento: Artrotomía abierta con desbridamiento extenso y recambio de componentes móviles (inserto de polietileno, cabeza femoral modular)
2. Recambio en dos tiempos (recomendado para infecciones crónicas)
- Primera etapa:
- Remoción completa de todos los componentes protésicos y cemento
- Desbridamiento extenso del tejido periprotésico infectado
- Colocación de espaciador impregnado con antibióticos 1
- Segunda etapa:
- Reimplantación de nueva prótesis después de un intervalo de tratamiento antibiótico
- Típicamente realizada semanas o meses después de la primera etapa
3. Recambio en un tiempo
- Indicaciones limitadas:
- Pacientes con buena envoltura de tejidos blandos
- Patógeno conocido preoperatoriamente y susceptible a antibióticos orales
- No recomendado si se requiere injerto óseo 1
4. Resección permanente de artroplastia
- Indicaciones:
- Pacientes no ambulatorios
- Stock óseo limitado o mala cobertura de tejidos blandos
- Infecciones por organismos altamente resistentes
- Condiciones médicas que impiden múltiples cirugías
- Fallo previo de recambio en dos tiempos 1
5. Amputación
- Última opción a considerar
- Apropiada en casos seleccionados
- Se recomienda referir a un centro especializado antes de realizarla 1
Terapia Antimicrobiana
Para infecciones estafilocócicas:
Régimen recomendado:
- 2-6 semanas de antibiótico intravenoso específico para el patógeno
- Combinado con rifampicina 300-450 mg vía oral dos veces al día
- Seguido de rifampicina más un antibiótico oral complementario
- Duración total: 3 meses para artroplastia de cadera, 6 meses para artroplastia de rodilla 1
Antibióticos orales complementarios para rifampicina:
- Primera línea: ciprofloxacina o levofloxacina
- Alternativas: cotrimoxazol, minociclina, doxiciclina, cefalexina o dicloxacilina 1
Para infecciones por bacterias Gram-negativas:
- Las fluoroquinolonas son efectivas contra bacilos gramnegativos en infecciones asociadas a biofilm 1
- En casos de resistencia a quinolonas, considerar terapia intravenosa prolongada
Supresión antimicrobiana crónica:
- Indicada en casos donde no es posible la erradicación completa
- Opciones: cefalexina, dicloxacilina, cotrimoxazol o minociclina
- No se recomienda rifampicina sola para supresión crónica 1
Consideraciones Especiales
Biofilm y su impacto en el tratamiento:
- El biofilm protege a los microorganismos contra el sistema inmune y los antibióticos
- El biofilm madura con el tiempo, reduciendo la probabilidad de éxito sin remoción del dispositivo 1
- Antibióticos con actividad contra biofilm (rifampicina para estafilococos, fluoroquinolonas para gramnegativos) son esenciales 1
Factores de riesgo para fallo del tratamiento:
- Presencia de tracto sinusal
- Infecciones por S. aureus resistente a meticilina (MRSA)
- Infecciones por bacterias Gram-negativas 1
- Uso de esteroides o medicamentos inmunosupresores 1
Monitorización del tratamiento:
- Se recomienda obtener velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva antes de la reimplantación para evaluar el éxito del tratamiento 1
- La persistencia de signos clínicos de infección debe llevar a reconsiderar el momento de la reimplantación
Puntos clave para prevenir complicaciones
- La identificación precisa del patógeno es crucial para la selección adecuada de antibióticos
- El desbridamiento quirúrgico debe ser exhaustivo para eliminar todo el tejido infectado
- Los espaciadores impregnados con antibióticos proporcionan altas concentraciones locales de antimicrobianos
- La colaboración multidisciplinaria entre cirujanos ortopédicos e infectólogos es fundamental
- El tiempo de administración de antibióticos perioperatorios es crítico para prevenir infecciones del sitio quirúrgico
El manejo de infecciones de sitio quirúrgico con material protésico ortopédico requiere un enfoque quirúrgico agresivo combinado con terapia antimicrobiana dirigida, siendo el recambio en dos tiempos la estrategia que ofrece las mayores tasas de éxito para infecciones crónicas.