Diagnóstico y Tratamiento de Encefalitis basado en Análisis de LCR
El tratamiento empírico con aciclovir intravenoso debe iniciarse en todos los pacientes con sospecha de encefalitis dentro de las 6 horas del ingreso, especialmente cuando los hallazgos iniciales del LCR y/o imágenes sugieren encefalitis viral. 1
Diagnóstico mediante LCR
El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) es fundamental para el diagnóstico de encefalitis. Los hallazgos sugestivos incluyen:
- Pleocitosis linfocítica (aumento de glóbulos blancos)
- Proteínas elevadas
- Glucosa normal o ligeramente disminuida
- PCR positiva para virus (especialmente HSV o VZV)
La PCR para HSV en LCR tiene alta sensibilidad y especificidad, pero puede ser negativa en las primeras 72 horas de la enfermedad. Si la sospecha clínica es alta, se debe repetir la PCR 24-48 horas después 1.
Tratamiento Específico
Dosis de aciclovir:
- Adultos: 10 mg/kg cada 8 horas por vía intravenosa 1
- Niños de 3 meses a 12 años: 500 mg/m² cada 8 horas 1
- Niños mayores de 12 años: 10 mg/kg cada 8 horas 1
- Neonatos: 20 mg/kg cada 8 horas 1
Duración del tratamiento:
- 14-21 días para encefalitis por HSV confirmada 1
- Se recomienda realizar una punción lumbar de control al finalizar el tratamiento para confirmar que el LCR sea negativo para HSV por PCR 1
- Si la PCR sigue siendo positiva, continuar aciclovir con PCR semanal hasta que sea negativa 1
Ajuste de dosis:
- Reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal preexistente 1, 2
- Monitorizar la función renal regularmente, ya que hasta un 20% de los pacientes pueden desarrollar nefropatía después de 4 días de terapia intravenosa 1
Cuándo suspender el aciclovir
El aciclovir puede suspenderse en pacientes inmunocompetentes si:
- Se ha establecido un diagnóstico alternativo, o
- La PCR para HSV en LCR es negativa en dos ocasiones con 24-48 horas de diferencia, y la RM no es característica de encefalitis por HSV, o
- La PCR para HSV en LCR es negativa una vez después de 72 horas del inicio de los síntomas neurológicos, con conciencia no alterada, RM normal y LCR con menos de 5×10⁶/L leucocitos 1
Manejo Adicional
- Si también se sospecha meningitis, tratar según las guías de meningitis bacteriana 1
- Los pacientes con deterioro del nivel de conciencia requieren evaluación urgente por la UCI para protección de la vía aérea y soporte ventilatorio 1
- Acceso a neuroimagen (preferentemente RM) y electroencefalograma 1
- Mantener hidratación adecuada para reducir el riesgo de nefropatía por aciclovir 1
Consideraciones Especiales
Encefalitis por VZV:
- Mismo régimen de aciclovir que para HSV (10 mg/kg cada 8 horas IV)
- Duración hasta 14 días
- Algunos expertos recomiendan añadir corticosteroides debido a la naturaleza inflamatoria de la lesión 1
Pacientes con recaídas:
Existe evidencia de recaídas después de 10 días de tratamiento 3, por lo que se recomienda la duración extendida de 14-21 días y la confirmación de PCR negativa al finalizar el tratamiento.
Puntos Clave y Advertencias
- No retrasar el inicio del aciclovir cuando existe sospecha de encefalitis, ya que el retraso de más de 48 horas entre el ingreso y el inicio del tratamiento está asociado con peores resultados 1
- El uso empírico de antimicrobianos puede detener prematuramente el camino diagnóstico porque los médicos se sienten falsamente tranquilos 1
- La nefropatía por aciclovir es reversible y puede afectar hasta el 20% de los pacientes después de 4 días de terapia intravenosa 1
- Incluso con tratamiento con aciclovir, la mortalidad puede alcanzar el 20-30% 1, 4
El diagnóstico y tratamiento temprano de la encefalitis es crucial para mejorar los resultados clínicos y reducir la mortalidad y morbilidad asociadas a esta grave condición neurológica.