Abordaje Diagnóstico de Diarrea
El abordaje diagnóstico de la diarrea debe basarse en la duración de los síntomas, características clínicas y factores de riesgo específicos del paciente, realizando pruebas selectivas según estos hallazgos para identificar la etiología y guiar el tratamiento adecuado. 1
Clasificación por Duración
- Diarrea aguda: 0-13 días
- Diarrea persistente: 14-29 días
- Diarrea crónica: ≥30 días
Evaluación Inicial
Historia Clínica Dirigida
- Duración y frecuencia de las deposiciones
- Características de las heces (acuosas, sanguinolentas, con moco)
- Presencia de fiebre, dolor abdominal, vómitos
- Exposiciones recientes:
- Viajes
- Consumo de alimentos sospechosos
- Uso reciente de antibióticos (8-12 semanas previas)
- Contacto con personas enfermas
- Exposición a animales
Factores de Riesgo Importantes
- Edad <3 meses o adultos mayores
- Inmunocompromiso
- Enfermedades crónicas subyacentes
- Trabajo en centros de cuidado infantil, instituciones sanitarias o manipulación de alimentos
Examen Físico
- Evaluación de deshidratación (signo del pliegue, mucosas, turgencia de piel)
- Signos vitales (fiebre, taquicardia, hipotensión)
- Exploración abdominal (ruidos intestinales, dolor, masas)
- Examen rectal (sangre, moco)
Algoritmo Diagnóstico
1. Diarrea Aguda No Complicada
- En pacientes inmunocompetentes sin factores de riesgo, con síntomas leves:
2. Diarrea Aguda con Signos de Alarma
Realizar pruebas diagnósticas si presenta:
- Fiebre alta
- Diarrea sanguinolenta o con moco
- Dolor abdominal intenso
- Deshidratación significativa
- Síntomas sistémicos graves
Pruebas recomendadas:
- Hemograma completo
- Electrolitos séricos
- Proteína C reactiva
- Coprocultivo para Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7 y otros STEC 1
- Prueba para toxina de Clostridium difficile (si uso reciente de antibióticos) 1
3. Diarrea en Poblaciones Especiales
Pacientes Inmunocomprometidos
- Evaluación amplia que incluya:
- Cultivos bacterianos
- Estudios virales
- Examen parasitológico
- En pacientes con SIDA: pruebas adicionales para Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, microsporidia, complejo Mycobacterium avium y citomegalovirus 1
Diarrea del Viajero
- No se recomienda diagnóstico específico en casos no complicados
- Realizar pruebas si:
Diarrea Persistente o Crónica
- Categorizar como acuosa, grasa o inflamatoria mediante estudios en heces
- Considerar:
- Anti-transglutaminasa IgA y IgA total (enfermedad celíaca)
- Elastasa fecal (insuficiencia pancreática)
- Colonoscopia con biopsias (colitis microscópica, EII)
- Pruebas de malabsorción de ácidos biliares 3
4. Situaciones Específicas
Sospecha de Brote
- Evaluación amplia de agentes bacterianos, virales y parasitarios
- Coordinación con autoridades de salud pública 1
Diarrea Postantibiótica
Diarrea con Dolor Abdominal Persistente
- Evaluar Yersinia enterocolitica (especialmente en niños con dolor en cuadrante inferior derecho) 1
Diarrea tipo "agua de arroz"
- Evaluar especies de Vibrio, especialmente con antecedentes de:
- Exposición a aguas saladas o salobres
- Consumo de mariscos crudos o poco cocidos
- Viaje a regiones endémicas de cólera 1
Hemocultivos
Indicados en:
- Lactantes <3 meses
- Pacientes con signos de septicemia
- Sospecha de fiebre entérica
- Manifestaciones sistémicas de infección
- Inmunocomprometidos
- Condiciones de alto riesgo como anemia hemolítica 1
Consideraciones Importantes
- La mayoría de los episodios de diarrea aguda son autolimitados y no requieren investigación específica 4, 5
- El rendimiento diagnóstico de los coprocultivos en diarrea sin factores de riesgo es bajo (<5%) 1
- Los métodos moleculares multiplex (paneles gastrointestinales) son preferibles a los cultivos tradicionales, pero detectan ADN y no necesariamente organismos viables 1
- En pacientes con resultados positivos mediante pruebas moleculares, se debe realizar cultivo para confirmar el diagnóstico y permitir pruebas de susceptibilidad antimicrobiana 1
Pitfalls y Precauciones
- No solicitar pruebas diagnósticas innecesarias en diarrea aguda no complicada
- No iniciar antibióticos empíricos sin indicación clara
- No olvidar evaluar C. difficile en pacientes con exposición reciente a antibióticos (8-12 semanas)
- Recordar que la diarrea crónica puede tener causas no infecciosas (EII, SII, enfermedad celíaca)
- Considerar que algunos pacientes pueden presentar más de un patógeno simultáneamente, especialmente con el uso de paneles moleculares