Resumen de la Guía AHA de Síndrome Coronario Agudo 2025
El manejo actual del síndrome coronario agudo (SCA) se basa en una estratificación del riesgo temprana, terapia antiagregante dual, y estrategias invasivas oportunas según el nivel de riesgo del paciente. 1
Diagnóstico
- Se recomienda un protocolo rápido de exclusión e inclusión a las 0h y 1h si se dispone de una prueba de troponina cardíaca de alta sensibilidad con un algoritmo validado de 0h/1h
- Pruebas adicionales después de 3-6h están indicadas si las dos primeras mediciones de troponina no son concluyentes y la condición clínica sigue sugiriendo SCA
- La ecocardiografía está recomendada para evaluar la función ventricular izquierda regional y global y para descartar o confirmar diagnósticos diferenciales 1
Estrategia Invasiva
Estrategia invasiva inmediata (<2h)
Recomendada en pacientes con al menos uno de los siguientes criterios de muy alto riesgo:
- Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
- Dolor torácico recurrente o continuo refractario al tratamiento médico
- Arritmias potencialmente mortales o paro cardíaco
- Complicaciones mecánicas del infarto de miocardio
- Insuficiencia cardíaca aguda con angina refractaria o desviación del ST
- Cambios dinámicos recurrentes del ST o de la onda T, particularmente con elevación intermitente del ST 1
Estrategia invasiva temprana (<24h)
Recomendada en pacientes con al menos uno de los siguientes criterios de alto riesgo:
- Aumento o disminución de troponina cardíaca compatible con IM
- Cambios dinámicos del ST o de la onda T (sintomáticos o silentes)
- Puntuación GRACE >140 1
Estrategia invasiva (<72h)
Recomendada en pacientes con al menos uno de los siguientes criterios de riesgo intermedio:
- Diabetes mellitus
- Insuficiencia renal (eGFR <60 mL/min/1.73 m²)
- FEVI <40% o insuficiencia cardíaca congestiva
- Angina post-infarto temprana
- ICP reciente
- CABG previo
- Puntuación de riesgo GRACE >109 y <140, o síntomas recurrentes o isquemia conocida en pruebas no invasivas 1
Tratamiento Antiagregante
- Se recomienda un inhibidor P2Y12, además de aspirina, durante 12 meses a menos que haya contraindicaciones como riesgo excesivo de sangrado 1
Opciones de inhibidores P2Y12:
Ticagrelor (dosis de carga de 180 mg, 90 mg dos veces al día):
- Recomendado para todos los pacientes con riesgo moderado a alto de eventos isquémicos
- Incluye pacientes pretratados con clopidogrel (que debe interrumpirse al iniciar ticagrelor)
- En pacientes que han tolerado la terapia antiagregante dual con ticagrelor, se recomienda la transición a monoterapia con ticagrelor ≥1 mes después de la ICP 1
Prasugrel (dosis de carga de 60 mg, dosis diaria de 10 mg):
- Recomendado en pacientes que se someten a ICP si no hay contraindicaciones
- Contraindicado en pacientes con hemorragia intracraneal previa, accidente cerebrovascular isquémico previo o AIT, o hemorragias en curso
- No recomendado para pacientes ≥75 años o con peso corporal <60 kg
- No se recomienda administrar prasugrel en pacientes en los que no se conoce la anatomía coronaria 1, 2
Clopidogrel (dosis de carga de 300-600 mg, dosis diaria de 75 mg):
- Recomendado para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel o que requieren anticoagulación oral 1
Estrategias de Revascularización
- Se recomienda una estrategia de revascularización completa en pacientes con IAMCEST o SCA sin elevación del ST 1
- La elección del método de revascularización (CABG versus ICP multivaso) en SCA sin elevación del ST y enfermedad multivaso debe basarse en la complejidad de la enfermedad coronaria y las comorbilidades 1
- En pacientes con SCA y shock cardiogénico, está indicada la revascularización de emergencia del vaso culpable; sin embargo, no se recomienda la ICP rutinaria de arterias no relacionadas con el infarto en el momento de la ICP 1
Prevención Cardiovascular Secundaria
- Se recomienda iniciar terapia con estatinas de alta intensidad lo antes posible, a menos que esté contraindicado, y mantenerla a largo plazo 1
- Después del alta, el enfoque en la prevención secundaria es fundamental:
- Se recomienda un panel de lípidos en ayunas 4 a 8 semanas después de iniciar o ajustar la dosis de la terapia hipolipemiante
- Se recomienda la derivación a rehabilitación cardíaca, con la opción de programas domiciliarios para pacientes que no pueden o no quieren asistir en persona 1
Consideraciones Especiales
- En pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal, se recomienda un inhibidor de la bomba de protones 1
- En pacientes que requieren anticoagulación a largo plazo, se recomienda la interrupción de la aspirina de 1 a 4 semanas después de la ICP con uso continuado de un inhibidor P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) 1
- La transfusión de glóbulos rojos para mantener una hemoglobina de 10 g/dL puede ser razonable en pacientes con SCA y anemia aguda o crónica que no están sangrando activamente 1
El abordaje del síndrome coronario agudo ha evolucionado significativamente, priorizando la estratificación temprana del riesgo y la intervención oportuna para reducir la morbimortalidad cardiovascular.