Mortalidad de pacientes sin TAR con VIH
La terapia antirretroviral (TAR) está recomendada para todos los pacientes con infección por VIH establecida, independientemente del recuento de células CD4, ya que sin tratamiento la mortalidad es significativamente mayor. 1
Impacto de la ausencia de TAR en la mortalidad
La ausencia de tratamiento antirretroviral en pacientes con VIH tiene consecuencias graves para la supervivencia:
- Sin TAR, los pacientes experimentan un deterioro progresivo del sistema inmunológico
- La caída de células CD4 aumenta el riesgo de infecciones oportunistas y neoplasias
- La carga viral sin control lleva a mayor inflamación crónica y daño inmunológico
- Las tasas de supervivencia son significativamente menores comparadas con pacientes que reciben TAR
Recomendaciones actuales para inicio de TAR
Las guías internacionales son claras y contundentes:
- El inicio de TAR está recomendado lo antes posible después del diagnóstico de VIH, incluso inmediatamente después del diagnóstico si el paciente está listo para comprometerse con el tratamiento (nivel de evidencia: AIa) 1
- Se deben eliminar las barreras estructurales que retrasan el acceso al TAR para permitir que las personas recién diagnosticadas reciban tratamiento en la primera visita clínica después del diagnóstico (nivel de evidencia: AIa) 1
- El inicio temprano de TAR ha demostrado reducir la mortalidad, la morbilidad y prevenir la transmisión del VIH 1
Regímenes recomendados para inicio de TAR
Los regímenes iniciales recomendados incluyen:
Basados en inhibidores de la integrasa (InSTI):
- Dolutegravir/abacavir/lamivudina
- Dolutegravir más TAF/emtricitabina
- Elvitegravir/cobicistat/TAF/emtricitabina
- Raltegravir más TAF/emtricitabina
Alternativas cuando un InSTI no es una opción:
- Darunavir (potenciado) más TAF (o TDF)/emtricitabina o abacavir/lamivudina
- Efavirenz/TDF/emtricitabina
- Rilpivirina/TAF (o TDF)/emtricitabina
Evidencia del beneficio del TAR
La evidencia muestra que con los regímenes de tratamiento actuales, las tasas de supervivencia entre adultos infectados por el VIH que permanecen en atención médica pueden aproximarse a las de adultos no infectados 1. Un estudio demostró que después de implementar una recomendación de "TAR universal", la supresión viral en pacientes con CD4 >500 células/μL aumentó significativamente del 14,1% al 52,8% 2.
Consideraciones especiales
- En pacientes con infecciones oportunistas, se recomienda iniciar TAR dentro de las 2 semanas posteriores al inicio del tratamiento para la infección oportunista (nivel de evidencia: AIa) 1
- Excepciones:
- Para personas con tuberculosis y recuentos de CD4 ≥50/μL: iniciar TAR entre 2-8 semanas después del tratamiento antituberculoso
- Para personas con meningitis criptocócica: iniciar TAR 4-6 semanas después de la terapia antifúngica
Puntos clave para recordar
- La interrupción planificada del TAR no está recomendada fuera de entornos de investigación (nivel de evidencia: AIa) 1
- El retraso en el inicio del TAR aumenta significativamente el riesgo de mortalidad
- El TAR temprano también tiene beneficios en la prevención de la transmisión del VIH
- La adherencia al tratamiento es fundamental para lograr y mantener la supresión viral
En conclusión, la evidencia científica actual es contundente: todos los pacientes con VIH deben recibir TAR independientemente de su recuento de CD4, ya que esto reduce significativamente la mortalidad y mejora la calidad de vida.