Abordaje del Incidentaloma Adrenal
El abordaje del incidentaloma adrenal debe incluir una evaluación radiológica inicial con TC sin contraste para determinar características benignas o malignas, seguida de pruebas hormonales completas, con decisiones de manejo basadas en el tamaño, características radiológicas y funcionalidad hormonal. 1
Evaluación Inicial
Evaluación Radiológica
- La TC sin contraste es la prueba de primera línea para caracterizar la masa adrenal 1
- Masas con <10 UH se consideran benignas con alta confiabilidad
- Masas homogéneas, bien circunscritas y <10 UH tienen riesgo 0% de carcinoma adrenocortical 1
Evaluación Hormonal
- Todos los pacientes con incidentaloma adrenal deben someterse a pruebas para detectar secreción autónoma de cortisol 1
- Prueba de supresión con 1 mg de dexametasona (valor de corte de cortisol sérico ≤50 nmol/L) 2
- Pacientes con hipertensión y/o hipopotasemia deben evaluarse para aldosteronismo primario con la relación aldosterona-renina 1
- Pacientes con masas adrenales >10 UH en TC sin contraste o con signos/síntomas de exceso de catecolaminas deben evaluarse para feocromocitoma con metanefrinas plasmáticas o urinarias de 24 horas 1
- En casos de sospecha de carcinoma adrenocortical o signos clínicos de virilización, realizar pruebas de exceso de andrógenos 1
Algoritmo de Manejo
Masas Benignas No Funcionantes
- Adenomas no funcionantes <4 cm, mielolipomas y masas con grasa macroscópica no requieren seguimiento por imagen ni pruebas funcionales adicionales 1
- Para masas benignas radiológicamente (<10 UH) pero ≥4 cm, realizar imagen de seguimiento en 6-12 meses 1
- Si el crecimiento es <3 mm/año en imágenes de seguimiento, no se requiere seguimiento adicional 1
- Si el crecimiento es >5 mm/año, considerar adrenalectomía después de repetir evaluación funcional 1
Masas Funcionantes
- Adrenalectomía para pacientes con:
- Pacientes jóvenes con secreción autónoma leve de cortisol y comorbilidades metabólicas progresivas atribuibles al exceso de cortisol pueden considerarse para adrenalectomía 1
- Los no tratados quirúrgicamente deben someterse a evaluación clínica anual 1
Masas Indeterminadas No Funcionantes
- Opciones de manejo incluyen repetir imágenes en 3-6 meses o resección quirúrgica 1
- La toma de decisiones compartida entre pacientes y médicos es fundamental 1
Masas con Sospecha de Malignidad
- Adrenalectomía mínimamente invasiva para carcinomas adrenocorticales sospechosos que pueden resecarse de forma segura 1
- Adrenalectomía abierta para carcinomas adrenocorticales más grandes o con enfermedad localmente avanzada 1
Incidentalomas Adrenales Bilaterales
- Cada lesión debe caracterizarse por separado siguiendo el mismo enfoque que para incidentalomas unilaterales 1
- Consideraciones adicionales:
- Medir 17-hidroxiprogesterona sérica para excluir hiperplasia adrenal congénita
- Evaluar insuficiencia adrenal en casos sospechosos de enfermedad infiltrativa bilateral, metástasis o hemorragia 1
Puntos Clave y Precauciones
- La biopsia de masa adrenal rara vez está indicada y no debe realizarse de forma rutinaria 1
- Antes de cualquier biopsia, es crucial excluir feocromocitoma debido al riesgo de crisis hipertensiva 1
- Las masas >4 cm tienen mayor probabilidad de malignidad, aunque este criterio por sí solo no es definitivo 1
- Existe variabilidad entre las guías sobre el seguimiento de masas benignas no funcionantes, pero la guía más reciente (CUA/AUA 2023) recomienda no seguimiento para masas <4 cm con características benignas 1
- Las limitaciones de la TC con lavado de contraste incluyen tasas de falsos positivos y negativos, ya que aproximadamente 1/3 de los feocromocitomas pueden mostrar patrón de lavado característico de adenoma 1
El manejo adecuado de los incidentalomas adrenales requiere una evaluación sistemática para determinar su potencial maligno y funcionalidad hormonal, permitiendo así identificar aquellos casos que necesitan intervención quirúrgica y evitar cirugías innecesarias en lesiones benignas.