What are the indications for corticosteroid (cortico-steroid) therapy in sepsis?

Indicaciones de corticoterapia en sepsis

La corticoterapia en sepsis está principalmente indicada en pacientes con shock séptico refractario a fluidos y vasopresores, donde puede reducir el tiempo de resolución del shock, aunque su efecto sobre la mortalidad es limitado. 1

Criterios para el uso de corticosteroides en sepsis

Indicaciones principales:

1. Shock séptico refractario a vasopresores:

   • Pacientes que permanecen hemodinámicamente inestables a pesar de resucitación adecuada con fluidos
   • Pacientes que requieren dosis crecientes de vasopresores 1, 2
   • Pacientes con evidencia de disfunción multiorgánica 2

2. Pacientes con alto riesgo de mortalidad:

   • Puntuaciones SOFA/qSOFA elevadas
   • Shock profundo con altos requerimientos de vasopresores 1
   • Infecciones pulmonares primarias 2

Régimen terapéutico recomendado:

• Hidrocortisona a dosis fisiológicas: 200-300 mg/día 3

  • Opciones de administración:
    • 100 mg IV cada 8 horas
    • 50 mg IV cada 6 horas 4
  • Duración: 5-7 días o más 3
  • No se recomienda reducción gradual de la dosis 2

• No se recomienda actualmente la adición de fludrocortisona 4, 2

Beneficios y limitaciones

Beneficios demostrados:

• Reversión más rápida del shock 1, 2, 5
• Reducción de los requerimientos de vasopresores 4, 5
• Posible reducción del tiempo de ventilación mecánica 2

Limitaciones y consideraciones:

• Efecto sobre la mortalidad no concluyente o limitado 1, 4, 5
• Mayor frecuencia de hiperglucemia 2
• No aumenta significativamente el riesgo de superinfección a dosis bajas 2, 5

Puntos clave para la toma de decisiones

1. Evaluación del riesgo-beneficio:

   • Los pacientes que valoran más evitar la muerte que la calidad de vida probablemente se beneficiarán de los corticosteroides 1
   • Los pacientes que priorizan evitar el deterioro funcional y maximizar la calidad de vida podrían preferir no usar corticosteroides 1

2. Monitorización durante el tratamiento:

   • Control estricto de glucemia
   • Vigilancia de signos de superinfección
   • Evaluación de la respuesta hemodinámica

3. Consideraciones sobre la evidencia:

   • Las dosis altas de corticosteroides (hasta 42 g equivalente de hidrocortisona durante 1-2 días) han demostrado ser ineficaces o potencialmente dañinas 3
   • Las dosis fisiológicas (200-300 mg/día) han mostrado beneficios en varios ensayos controlados 3

Advertencias y precauciones

• Evitar el uso de dosis altas de corticosteroides, ya que se asocian con mayor daño 4
• No existe un beneficio claro de la administración en infusión continua frente a dosis intermitentes 2
• La decisión de iniciar corticoterapia debe tomarse dentro de las primeras horas de manejo del shock séptico refractario
• La insuficiencia suprarrenal relativa puede estar presente en pacientes con shock séptico, pero no está claro si el tratamiento debe restringirse solo a estos pacientes 3

La evidencia actual sugiere que los corticosteroides a dosis fisiológicas son una opción razonable en pacientes con shock séptico dependiente de vasopresores, con mayor beneficio probable en aquellos con shock grave y disfunción multiorgánica 1, 2.