Manejo Escalonado de la Hipertensión de Difícil Control según la AHA
El manejo escalonado de la hipertensión de difícil control según la AHA debe seguir un algoritmo específico que comienza con la optimización del régimen de tres fármacos y culmina con la consideración de terapias avanzadas cuando sea necesario.
Confirmación de Hipertensión Resistente
Antes de iniciar el tratamiento escalonado, es fundamental confirmar que se trata de hipertensión resistente verdadera:
- Confirmar presión arterial >130/80 mmHg a pesar del uso de 3 o más medicamentos antihipertensivos a dosis máximas o máximas toleradas 1
- Descartar pseudorresistencia mediante monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas o monitoreo domiciliario 1
- Evaluar adherencia al tratamiento farmacológico
- Descartar efecto de bata blanca
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Paso 1: Optimización del Régimen Básico
- Asegurar dieta baja en sodio (<2400 mg/día)
- Optimizar el régimen de 3 medicamentos:
- Bloqueador del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II)
- Bloqueador de canales de calcio de acción prolongada
- Diurético tiazídico apropiado para la función renal 1
- Maximizar intervenciones de estilo de vida:
- Dieta DASH (rica en frutas, verduras, granos enteros y lácteos bajos en grasa) 1
- Reducción de peso (1 mmHg de reducción por cada kg perdido) 1
- Actividad física regular (150 min/semana)
- Moderación en consumo de alcohol (≤2 bebidas/día en hombres, ≤1 en mujeres) 1
- Asegurar sueño ininterrumpido de 6+ horas 1
Paso 2: Optimización del Diurético
- Sustituir el diurético previo por un diurético tiazídico de acción prolongada a dosis óptima:
- Clortalidona (12.5-25 mg/día) o
- Indapamida (1.25-2.5 mg/día) 1
Paso 3: Adición de Antagonista de Receptores de Mineralocorticoides
- Añadir espironolactona (25-50 mg/día) o eplerenona 1
- Monitorizar potasio sérico y función renal, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica
Paso 4: Adición de Betabloqueador o Alfa-Betabloqueador
- Si la frecuencia cardíaca no es <70 latidos/min, añadir:
- Betabloqueador (metoprolol succinato, bisoprolol) o
- Alfa-betabloqueador (labetalol, carvedilol) 1
- Si los betabloqueadores están contraindicados, considerar:
- Agonista alfa-central (parche de clonidina semanal o guanfacina al acostarse)
- Si no son tolerados, considerar diltiazem de una vez al día 1
Paso 5: Adición de Vasodilatador
- Añadir hidralazina 25 mg tres veces al día y titular hasta dosis máxima
- En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, administrar hidralazina con mononitrato de isosorbida 30 mg diarios (dosis máxima 90 mg diarios) 1
Paso 6: Consideración de Terapias Avanzadas
- Sustituir hidralazina por minoxidil 2.5 mg dos o tres veces al día y titular hacia arriba
- Si la PA sigue sin alcanzar el objetivo, considerar derivación a especialista en hipertensión 1
Consideraciones Especiales
Evaluación de Daño a Órganos Diana
- Examen de fondo de ojo
- Evaluación de hipertrofia ventricular izquierda
- Evaluación de proteinuria y tasa de filtración glomerular
- Índice tobillo-brazo para enfermedad arterial periférica 1
Descartar Causas Secundarias
- Evaluar para aldosteronismo primario (relación aldosterona/renina)
- Considerar apnea obstructiva del sueño, especialmente en pacientes con somnolencia diurna 1
- Evaluar estenosis de arteria renal en pacientes con deterioro inexplicado de la función renal 1
- Descartar hipotiroidismo o hipertiroidismo 1
Estrategias para Mejorar la Adherencia
- Simplificar los regímenes de medicación (preferir dosificación una vez al día) 1
- Considerar combinaciones de dosis fija 1
- Implementar monitoreo domiciliario de presión arterial y telemonitoreo 1
- Utilizar enfoques de equipo multidisciplinario 1
La hipertensión resistente requiere un enfoque sistemático y escalonado, con evaluación cuidadosa en cada paso para optimizar el control de la presión arterial y reducir el riesgo cardiovascular.