ECMO vs RVAD in acute decompensated type 1 pulmonary hypertension?

ECMO versus Dispositivos de Asistencia Ventricular Derecha en Hipertensión Pulmonar Tipo 1 Descompensada

La ECMO veno-arterial (VA-ECMO) es superior a los dispositivos de asistencia ventricular derecha (RVAD) en hipertensión pulmonar tipo 1 descompensada aguda, ya que proporciona soporte cardiopulmonar completo mientras permite optimizar la terapia médica dirigida. 1

Fundamentos fisiopatológicos

La hipertensión pulmonar tipo 1 descompensada presenta desafíos únicos:

• Fallo ventricular derecho agudo debido a resistencia vascular pulmonar elevada y fija
• Hipoxemia severa por alteración del intercambio gaseoso
• Compromiso hemodinámico que puede progresar rápidamente a shock cardiogénico

Comparación de opciones terapéuticas

ECMO Veno-Arterial (VA-ECMO)

• Ventajas:

  • Proporciona soporte cardíaco y pulmonar simultáneo 1
  • Permite descargar el ventrículo derecho fallante
  • Mejora la oxigenación sistémica
  • Facilita la optimización de terapias médicas específicas para HP 2
  • Puede utilizarse como puente al trasplante o puente a la recuperación 1, 2
  • Permite configuraciones que facilitan la rehabilitación y movilización 1

• Consideraciones técnicas:

  • Preferible la canulación de la parte superior del cuerpo para permitir movilización 1, 3
  • Flujos altos (hasta 7 L/min) para soporte cardiopulmonar completo 1

Dispositivos de Asistencia Ventricular Derecha (RVAD)

• Limitaciones importantes:
  • Aumentan la presión arterial pulmonar y la presión capilar pulmonar de forma dependiente del flujo 1
  • Riesgo de daño vascular pulmonar por aumento de presiones 1
  • No mejoran la oxigenación en pacientes con hipoxemia severa
  • Funcionan "en serie" con la circulación pulmonar dañada, no la evitan 1

Evidencia clínica

La experiencia clínica respalda el uso de VA-ECMO como estrategia preferida:

• Estudios de casos han demostrado supervivencia exitosa con VA-ECMO como puente al trasplante o recuperación 2
• El enfoque mecánico-médico combinado permite:
  • Reducción de terapias para pacientes en puente al trasplante
  • Intensificación de terapias para pacientes en puente a la recuperación 1, 2

Algoritmo de manejo

1. Evaluación inicial:

   • Confirmar diagnóstico de HP tipo 1 descompensada
   • Evaluar gravedad del fallo ventricular derecho y compromiso hemodinámico
   • Determinar elegibilidad para trasplante pulmonar

2. Indicaciones para soporte mecánico:

   • Shock cardiogénico refractario a terapia médica máxima
   • Hipoxemia severa a pesar de ventilación óptima
   • Fallo ventricular derecho con evidencia de hipoperfusión sistémica

3. Selección de dispositivo:

   • Primera línea: VA-ECMO con canulación de la parte superior del cuerpo 1, 3
   • Considerar RVAD solo en casos muy seleccionados donde:
     • La función pulmonar está preservada
     • No hay hipoxemia significativa
     • La resistencia vascular pulmonar no está extremadamente elevada

4. Estrategia durante el soporte:

   • Puente al trasplante: Mantener terapias médicas para HP en dosis bajas 1
   • Puente a la recuperación: Escalar terapias médicas específicas para HP 1, 2
   • Evitar intubación y anestesia general cuando sea posible 1
   • Implementar rehabilitación temprana y movilización 1

Consideraciones especiales

• La implementación de cualquier soporte mecánico debe realizarse en centros con experiencia en ECMO y manejo de HP 1
• El equipo multidisciplinario debe incluir especialistas en HP, cirujanos cardiotorácicos, intensivistas y especialistas en ECMO 1
• La decisión debe tomarse de forma temprana, antes de que se desarrolle fallo multiorgánico 1

Advertencias y precauciones

• El RVAD puede empeorar el daño vascular pulmonar debido al aumento de presiones 1
• La canulación para ECMO bajo anestesia general conlleva alto riesgo de colapso cardiovascular en pacientes con HP descompensada 3
• La experiencia institucional es crucial para el éxito del soporte mecánico en estos pacientes 1

En conclusión, aunque ambas modalidades pueden considerarse en el manejo de la HP tipo 1 descompensada, la evidencia actual favorece el uso de VA-ECMO sobre RVAD por su capacidad de proporcionar soporte cardiopulmonar completo mientras se optimiza la terapia médica o se espera el trasplante pulmonar.