How is brain death diagnosed?

Diagnóstico de la Muerte Cerebral

El diagnóstico de muerte cerebral se basa en un examen clínico que demuestra la ausencia de función neurológica con una causa conocida e irreversible de coma, donde el coma y la apnea deben coexistir para establecer este diagnóstico. 1

Requisitos previos para iniciar la evaluación

Antes de iniciar la evaluación de muerte cerebral, es fundamental asegurar:

1. Corrección de condiciones que afectan el examen neurológico:

   • Hipotensión (presión arterial sistólica no menor a 2 desviaciones estándar por debajo de la norma para la edad)
   • Hipotermia (temperatura corporal central >35°C)
   • Alteraciones metabólicas graves (electrolitos/glucosa)
   • Ausencia de efectos de bloqueadores neuromusculares 1

2. Suspensión de medicamentos sedantes:

   • Sedantes, analgésicos, anticonvulsivantes y otros agentes que deprimen el sistema nervioso central
   • Debe permitirse un tiempo razonable para la eliminación según la vida media del fármaco
   • Los niveles en sangre deben estar en rango terapéutico bajo o medio 1

3. Consideraciones especiales:

   • Después de una reanimación cardiopulmonar o lesión cerebral aguda grave, la evaluación debe posponerse 24-48 horas 1
   • Se recomienda la colocación de un catéter arterial para monitorizar la presión arterial y medir con precisión los niveles de PaCO₂ durante la prueba de apnea 1

Componentes del examen clínico

El diagnóstico requiere dos exámenes completos que incluyan:

1. Evaluación del coma:

   • Ausencia total de respuesta motora a estímulos dolorosos
   • Ausencia de postura de decorticación o descerebración 1

2. Evaluación de reflejos del tronco encefálico:

   • Pupilas: sin respuesta a la luz, tamaño medio o dilatadas (4-9 mm)
   • Movimientos oculares: ausencia de reflejos oculocefálicos y oculovestibulares
   • Reflejos faciales: ausencia de reflejo corneal, mandibular y orofaríngeo
   • Ausencia de tos con succión traqueal 1, 2

3. Prueba de apnea:

   • Elemento crítico del diagnóstico que debe documentar:
     • Aumento de PaCO₂ ≥20 mmHg por encima del valor basal
     • PaCO₂ final ≥60 mmHg
     • Ausencia de esfuerzo respiratorio durante toda la prueba 1
   • Procedimiento:
     • Preoxigenación con 100% O₂ durante 10 minutos
     • Desconexión del ventilador manteniendo oxigenación pasiva
     • Observación de ausencia de movimientos respiratorios
     • Medición de gases arteriales para confirmar elevación de PaCO₂ 1, 2

Período de observación y número de exámenes

1. Dos exámenes completos incluyendo prueba de apnea, separados por un período de observación:

   • 24 horas para neonatos a término (37 semanas de gestación hasta 30 días)
   • 12 horas para lactantes y niños (30 días a 18 años) 1

2. Examinadores:

   • Los exámenes deben ser realizados por diferentes médicos tratantes
   • La prueba de apnea puede ser realizada por el mismo médico 1

Pruebas complementarias (ancilares)

Las pruebas complementarias no son obligatorias para establecer la muerte cerebral y no sustituyen al examen neurológico, pero pueden utilizarse en situaciones específicas:

1. Indicaciones:

   • Cuando no se pueden completar componentes del examen o la prueba de apnea
   • Incertidumbre sobre los resultados del examen neurológico
   • Posible efecto residual de medicamentos
   • Para reducir el período de observación entre exámenes 1, 3

2. Pruebas recomendadas:

   • Electroencefalograma (EEG): confirma ausencia de actividad eléctrica
   • Angiografía cerebral: confirma ausencia de flujo sanguíneo cerebral (estándar de oro)
   • Doppler transcraneal: evalúa patrones de arresto circulatorio cerebral
   • Gammagrafía nuclear (99mTc-HMPAO): ausencia de captación intracraneal 1, 2

3. Nuevas modalidades (no recomendadas oficialmente por la AAN):

   • Angiografía por TC: puede mostrar no opacificación de arterias cerebrales medias corticales y venas cerebrales internas
   • Perfusión por TC: ausencia de flujo y volumen sanguíneo cerebral 2, 4

Consideraciones especiales

1. Falsos negativos:

   • Puede persistir perfusión cerebral residual con presión intracraneal reducida (craniectomía descompresiva, drenaje ventricular, fracturas múltiples de cráneo) 2

2. Diagnóstico diferencial (imitadores de muerte cerebral):

   • Hipotermia
   • Síndrome de enclaustramiento
   • Intoxicación por drogas 2

3. Declaración de muerte:

   • La muerte se declara cuando se cumplen todos los criterios anteriores 1

Algoritmo diagnóstico

1. Identificar causa conocida e irreversible de coma
2. Corregir condiciones que interfieren con la evaluación neurológica
3. Realizar primer examen neurológico completo con prueba de apnea
4. Esperar período de observación según edad (24h neonatos, 12h niños)
5. Realizar segundo examen neurológico por diferente médico
6. Si no es posible completar algún componente: realizar prueba complementaria
7. Declarar muerte cerebral cuando se cumplen todos los criterios

El diagnóstico de muerte cerebral es fundamentalmente clínico y requiere un enfoque sistemático y riguroso para evitar errores diagnósticos. 1