Seguimiento de paciente con probable encefalitis viral
El tratamiento recomendado para un paciente con probable encefalitis viral es iniciar aciclovir intravenoso (10 mg/kg cada 8 horas) lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 6 horas de la admisión hospitalaria, y continuar por 14-21 días dependiendo de la confirmación diagnóstica. 1
Evaluación inicial y tratamiento empírico
Cuándo iniciar tratamiento:
- Iniciar aciclovir IV inmediatamente si:
- Los hallazgos iniciales del LCR y/o neuroimagen sugieren encefalitis viral
- Dentro de las 6 horas de admisión si estos resultados no estarán disponibles
- El paciente está muy enfermo o deteriorándose 1
- No retrasar el tratamiento esperando confirmación diagnóstica, ya que el retraso mayor a 48 horas entre la admisión y el inicio del tratamiento está asociado con peor pronóstico 1
Dosificación de aciclovir:
- Adultos: 10 mg/kg cada 8 horas IV (con función renal normal) 1
- Niños 3 meses-12 años: 500 mg/m² cada 8 horas 1
- Niños >12 años: 10 mg/kg cada 8 horas 1
- Neonatos: 20 mg/kg cada 8 horas 1
Ajustes importantes:
- Reducir dosis en pacientes con insuficiencia renal preexistente 1, 2
- Mantener hidratación adecuada y monitorizar función renal para prevenir nefropatía 1
- La nefropatía por cristaluria puede afectar hasta el 20% de los pacientes, generalmente después de 4 días de terapia IV 1
Duración del tratamiento
Para encefalitis por HSV confirmada:
- Continuar aciclovir IV por 14-21 días 1, 3
- Realizar punción lumbar de control al final del tratamiento para confirmar que el LCR sea negativo para HSV por PCR 1
- Si el LCR sigue positivo, continuar aciclovir IV con PCR semanal hasta que sea negativo 1
- En niños de 3 meses-12 años, administrar un mínimo de 21 días antes de repetir la PL 1
Para casos con alta sospecha pero sin confirmación:
- Si la primera PCR en LCR es negativa pero la sospecha clínica persiste, continuar aciclovir mientras se esperan investigaciones adicionales 1
- Considerar una segunda PCR en LCR después de 24-48 horas si el paciente continúa con alteración de la conciencia, pleocitosis en LCR o anomalías en neuroimagen 1
Manejo hospitalario
Todos los pacientes deben ser hospitalizados con acceso a unidades de cuidados intensivos 4
Los pacientes con disminución del nivel de conciencia requieren evaluación urgente por personal de UCI para:
- Protección de vía aérea y soporte ventilatorio
- Manejo de presión intracraneal elevada
- Optimización de presión de perfusión cerebral
- Corrección de desequilibrios electrolíticos 1
Acceso a opinión neurológica especialista inmediata y manejo en entorno donde se pueda obtener revisión neurológica clínica lo antes posible (dentro de 24 horas) 1
Consideraciones especiales
Para encefalitis por VZV:
- Mismo régimen de aciclovir (10-15 mg/kg cada 8 horas IV) por hasta 14 días 1
- Considerar curso corto de corticosteroides (ej. 60-80 mg de prednisolona diaria por 3-5 días), especialmente si hay componente vasculítico 1
Para encefalitis por enterovirus:
- No hay tratamiento específico recomendado
- En casos graves, considerar pleconaril (si está disponible) o inmunoglobulina intravenosa 1
Uso de corticosteroides en encefalitis por HSV:
- No usar rutinariamente corticosteroides en pacientes con encefalitis por HSV 1
- Su uso sigue siendo controvertido y se está evaluando en ensayos clínicos 1
Puntos clave para evitar errores
- No esperar a confirmar el diagnóstico para iniciar aciclovir si hay sospecha clínica significativa
- No suspender prematuramente el tratamiento (menos de 14 días) debido al riesgo de recaída 5
- No olvidar ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal
- No asumir que una PCR inicial negativa descarta encefalitis herpética
- No descuidar el monitoreo de la función renal durante el tratamiento con aciclovir
- Considerar regímenes alternativos (como aumentar la frecuencia a cada 6 horas o extender la duración de la infusión a 1.5-2 horas) en casos refractarios o para mejorar la eficacia manteniendo la seguridad 6
El seguimiento adecuado y la duración apropiada del tratamiento son fundamentales para reducir la mortalidad y morbilidad asociadas con esta grave condición neurológica.