Dosis máxima de fentanilo en pacientes
No existe una dosis máxima absoluta de fentanilo, ya que la dosificación debe ajustarse según la tolerancia individual del paciente a los opioides, pero se recomienda iniciar con dosis bajas y titular gradualmente según la respuesta analgésica y los efectos secundarios. 1
Consideraciones generales para la dosificación de fentanilo
El fentanilo es un opioide potente utilizado para el control del dolor, principalmente en pacientes con dolor crónico oncológico que ya tienen tolerancia a otros opioides. La dosificación varía según:
- La vía de administración (transdérmica, transmucosa, intravenosa)
- La tolerancia previa a opioides del paciente
- La intensidad del dolor
- La respuesta individual
Fentanilo transdérmico (parches)
Para el fentanilo transdérmico, las dosis disponibles comienzan en:
- 25 mcg/h (equivalente a 60 mg/día de morfina oral)
- 50 mcg/h (equivalente a 120 mg/día de morfina oral)
- 75 mcg/h (equivalente a 180 mg/día de morfina oral)
- 100 mcg/h (equivalente a 240 mg/día de morfina oral) 1
Para dosis mayores, se pueden utilizar múltiples parches simultáneamente. Existen reportes de casos con dosis extremadamente altas (hasta 3400 mcg/h) en pacientes con dolor neuropático y alta tolerancia a opioides 2, aunque estos casos son excepcionales y no representan una práctica recomendada.
Fentanilo transmucoso
Para el fentanilo transmucoso (bucal, sublingual):
- Dosis inicial recomendada: 200 mcg (lozenge) o 100 mcg (tableta bucal)
- Se debe titular hasta encontrar la dosis efectiva para cada episodio de dolor irruptivo
- No existe una relación predecible entre la dosis de mantenimiento de opioides y la dosis efectiva de fentanilo transmucoso 1, 3
- Estudios han demostrado seguridad y proporcionalidad de dosis hasta 1300 mcg en la formulación bucal 4
Precauciones importantes
Tolerancia a opioides: El fentanilo solo debe prescribirse a pacientes con tolerancia previa a opioides. Un estudio mostró que el 74.1% de las prescripciones iniciales de parches de fentanilo se consideraron inseguras debido a exposición previa inadecuada a opioides 5.
Titulación gradual: Siempre comenzar con la dosis más baja posible y titular gradualmente:
- Para parches: evaluar después de 2-3 días (tiempo para alcanzar estado estable)
- Para formulaciones transmucosas: titular individualmente para cada paciente
Medicación de rescate: Proporcionar dosis de rescate con opioides de acción corta (10-20% de la dosis total diaria) 1
Monitorización: Vigilar estrechamente los efectos secundarios, especialmente la depresión respiratoria, que es el efecto adverso más grave.
Conversión entre diferentes opioides y fentanilo
Al convertir de otros opioides a fentanilo:
- Calcular la dosis total diaria del opioide actual
- Convertir a dosis equivalente de morfina
- Utilizar las tablas de conversión para determinar la dosis equivalente de fentanilo
- Reducir la dosis calculada en un 25-50% para compensar la tolerancia cruzada incompleta 1
Ejemplo de conversión a parche de fentanilo:
- 60 mg/día de oxicodona oral ≈ parche de fentanilo de 50 mcg/h
- 240 mg/día de morfina oral ≈ parche de fentanilo de 100 mcg/h 1
Para fentanilo intravenoso continuo a parche transdérmico, se puede utilizar una conversión 1:1 (mcg IV = mcg/h transdérmico).
Consideraciones especiales
- Los parches de fentanilo no están recomendados para dolor inestable que requiere cambios frecuentes de dosis
- El calor (fiebre, mantas eléctricas, etc.) puede acelerar la absorción del fentanilo transdérmico
- La duración analgésica del parche es generalmente de 72 horas, pero algunos pacientes requieren reemplazo cada 48 horas 1
La titulación cuidadosa, el monitoreo cercano y la evaluación constante de la respuesta del paciente son esenciales para el uso seguro del fentanilo en cualquier formulación.