What is the approach to bicarbonate replenishment in metabolic acidosis?

Reposición de Bicarbonato en Acidosis Metabólica

La reposición de bicarbonato en acidosis metabólica debe limitarse a casos severos con pH < 7.1 y déficit de base > 10 mmol/L, o en circunstancias especiales como hiperpotasemia o sobredosis de antidepresivos tricíclicos. 1

Evaluación de la Acidosis Metabólica

La acidosis metabólica se caracteriza por:

• pH sanguíneo < 7.35
• Concentración de bicarbonato sérico reducida
• Puede ser aguda (minutos a días) o crónica (semanas a años)

Causas principales:

• Aumento en la producción de ácidos (cetoacidosis diabética, acidosis láctica)
• Pérdida excesiva de bicarbonato (diarrea crónica, acidosis tubular renal)
• Insuficiencia renal (fallo en la excreción de ácidos)
• Acidosis hiperclorémica

Protocolo de Tratamiento

Indicaciones para administración de bicarbonato:

1. Acidosis metabólica severa: pH < 7.1 y déficit de base > 10 mmol/L 1
2. Situaciones especiales:
   • Hiperpotasemia
   • Sobredosis de antidepresivos tricíclicos
   • Parada cardíaca con acidosis severa

Dosificación en adultos:

• En parada cardíaca:

  • Dosis inicial: 1-2 viales de 50 mL (44.6-100 mEq) por vía intravenosa rápida
  • Continuar con 50 mL (44.6-50 mEq) cada 5-10 minutos según necesidad (guiado por pH arterial y gases sanguíneos) 2

• En acidosis metabólica menos urgente:

  • 2-5 mEq/kg de peso corporal durante 4-8 horas, dependiendo de la severidad 2
  • El objetivo es lograr un contenido total de CO₂ de aproximadamente 20 mEq/L al final del primer día de tratamiento 2

Dosificación en niños:

• Similar a adultos: 1-2 mEq/kg administrados lentamente 1

Consideraciones Importantes

Monitorización:

• Gases arteriales seriados
• Electrolitos séricos (especialmente potasio)
• pH sanguíneo
• Osmolaridad plasmática
• Lactato arterial (en acidosis láctica)
• Hemodinamia y ritmo cardíaco 2

Precauciones:

1. Evitar la corrección excesivamente rápida:

   • No intentar corregir completamente el CO₂ total bajo durante las primeras 24 horas
   • La corrección rápida puede provocar alcalosis de rebote 2

2. Monitorizar el potasio:

   • Los cambios en el pH pueden acompañarse de alteraciones en las concentraciones de potasio plasmático 3

3. Riesgos de la administración de bicarbonato:

   • Hipernatremia
   • Hiperosmolaridad
   • Exacerbación de la acidosis intracelular
   • Reducción del calcio ionizado 4

Situaciones Especiales

Acidosis en pacientes con diálisis:

• Mantener bicarbonato sérico ≥ 22 mmol/L
• Puede lograrse con concentraciones más altas de bicarbonato en el dializante o suplementación oral 1

Acidosis en enfermedad renal crónica:

• Dosis oral de bicarbonato sódico: 2-4 g/día o 25-50 mEq/día 1

Acidosis en ventilación mecánica:

• Se acepta hipercapnia permisiva con pH > 7.2
• Evitar correcciones rápidas de pCO₂ en pacientes con hipercapnia crónica 1

Enfoque Algorítmico

1. Determinar la severidad: Medir pH, bicarbonato sérico y déficit de base
2. Identificar la causa: Calcular anión gap [(Na⁺ + K⁺) - (Cl⁻ + HCO₃⁻)]
3. Decidir si administrar bicarbonato:
   • Si pH < 7.1 y déficit de base > 10 mmol/L → Administrar bicarbonato
   • Si pH > 7.1 → Tratar causa subyacente sin bicarbonato
4. Calcular dosis: 2-5 mEq/kg según severidad
5. Administrar de forma escalonada: Evaluar respuesta clínica y ajustar tratamiento
6. Monitorizar: pH, electrolitos, estado clínico

La mejor forma de revertir la acidosis asociada con paro cardíaco es restaurar la circulación espontánea, siendo el bicarbonato una medida complementaria en casos seleccionados 1.