How to replenish bicarbonate in severe metabolic acidosis?

Reposición de Bicarbonato en Acidosis Metabólica Severa

La reposición de bicarbonato en acidosis metabólica severa debe limitarse a pacientes con pH < 7.1 o déficit de base > 10, administrando 1-2 mEq/kg de bicarbonato de sodio intravenoso de forma lenta y monitorizando estrechamente los gases arteriales para evitar alcalosis de rebote. 1, 2

Indicaciones para la administración de bicarbonato

La terapia con bicarbonato está indicada en las siguientes situaciones:

• Acidosis metabólica severa con pH < 7.1 1, 3
• Déficit de base > 10 mEq/L 1
• Situaciones especiales como:
  • Hiperpotasemia 1
  • Intoxicación por antidepresivos tricíclicos 1
  • Acidosis tubular renal y otras pérdidas crónicas de bicarbonato 3

Cálculo de la dosis de bicarbonato

Para reponer el déficit de bicarbonato, se debe calcular la dosis de la siguiente manera:

1. Dosis inicial en acidosis severa:

   • 1-2 mEq/kg de peso corporal 1, 2
   • En paro cardíaco: 1-2 viales de 50 mL (44.6-100 mEq) inicialmente 2

2. Dosis en acidosis menos urgente:

   • 2-5 mEq/kg de peso corporal administrados durante 4-8 horas 2

3. Fórmula para calcular el déficit total (para planificación del tratamiento):

   • Déficit de HCO₃⁻ = 0.5 × peso (kg) × (24 - HCO₃⁻ medido)

Protocolo de administración

1. Velocidad de administración:

   • En emergencias: administración rápida inicial seguida de infusión lenta
   • En acidosis menos urgente: infusión durante 4-8 horas 2

2. Monitorización:

   • Gases arteriales seriados
   • Electrolitos séricos, especialmente potasio y calcio
   • pH sanguíneo
   • Estado clínico del paciente

3. Objetivos terapéuticos:

   • No intentar corregir completamente el déficit en las primeras 24 horas 2
   • Apuntar a un pH de aproximadamente 7.2 3
   • Objetivo de bicarbonato sérico de aproximadamente 20 mEq/L al final del primer día 2

Consideraciones importantes y precauciones

• Evitar la corrección excesiva: La normalización completa del CO₂ total en las primeras 24 horas puede provocar alcalosis de rebote debido al retraso en el reajuste de la ventilación 2

• Efectos adversos potenciales:

  • Sobrecarga de sodio e hiperosmolaridad 1
  • Aumento del CO₂ que puede empeorar la acidosis intracelular 4
  • Disminución del calcio ionizado 4
  • Desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda

• Tratamiento escalonado: La terapia debe planificarse de manera escalonada, ya que el grado de respuesta a una dosis determinada no es precisamente predecible 2

• Prioridad al tratamiento de la causa subyacente: El tratamiento definitivo siempre debe dirigirse a corregir la causa de la acidosis metabólica 5

Situaciones especiales

• Acidosis láctica: El uso de bicarbonato es controvertido y debe individualizarse. En general, reservarlo para pH < 7.1 1, 3

• Cetoacidosis diabética: El bicarbonato generalmente no es necesario, ya que los cuerpos cetónicos pueden convertirse nuevamente en bicarbonato si la situación clínica mejora 1, 3

• Pacientes pediátricos: En niños con pH < 7.0 que no responden a la hidratación inicial, administrar 1-2 mEq/kg de bicarbonato de sodio durante 1 hora 1

• Pacientes con lesión renal aguda: El bicarbonato puede mejorar la supervivencia en pacientes con acidosis metabólica severa y lesión renal aguda concomitante 6

La administración de bicarbonato debe ser parte de un enfoque integral que incluya el tratamiento de la causa subyacente de la acidosis, ya que esto es fundamental para revertir el proceso patológico y mejorar los resultados clínicos.