When using norepinephrine (NE) and vasopressin (VP), which medication is suspended first?

Suspensión de vasopresores en shock séptico: Norepinefrina vs Vasopresina

En el tratamiento del shock séptico, la vasopresina debe suspenderse primero, manteniendo la norepinefrina como el vasopresor principal hasta lograr la estabilidad hemodinámica. 1

Fundamentos para esta recomendación

Rol de la norepinefrina como vasopresor de primera línea

• La norepinefrina es el vasopresor de elección en shock séptico (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 1
• Actúa principalmente sobre receptores α-adrenérgicos, produciendo vasoconstricción efectiva para mantener la presión arterial media (PAM)
• Es el agente más efectivo para restaurar la presión arterial en estados de shock distributivo 1

Rol de la vasopresina como terapia adyuvante

• La vasopresina se utiliza como agente complementario a la norepinefrina (recomendación débil, evidencia de calidad moderada) 1
• Se administra a dosis fijas (hasta 0,03 U/min) con dos propósitos principales:
  • Elevar la PAM a valores objetivo
  • Reducir los requerimientos de norepinefrina 1
• No se recomienda como vasopresor único inicial para el tratamiento de la hipotensión inducida por sepsis 1

Algoritmo para la suspensión de vasopresores

1. Primera fase - Estabilización inicial:

   • Iniciar norepinefrina como vasopresor de primera línea
   • Si se requiere, añadir vasopresina a dosis fija (0,03 U/min) para:
     • Alcanzar la PAM objetivo (≥65 mmHg)
     • Reducir los requerimientos de norepinefrina

2. Segunda fase - Suspensión de vasopresores:

   • Cuando el paciente comienza a estabilizarse:
     • Suspender primero la vasopresina
     • Continuar con norepinefrina ajustando la dosis según necesidad

3. Tercera fase - Destete completo:

   • Una vez estabilizado con solo norepinefrina:
     • Reducir gradualmente la dosis de norepinefrina
     • Monitorizar continuamente la PAM y signos de perfusión

Justificación fisiológica

• La vasopresina tiene un mecanismo de acción diferente, actuando sobre receptores V1 en el músculo liso vascular 2
• La norepinefrina proporciona un control más preciso y titulable de la presión arterial 1
• La suspensión de vasopresina primero permite:
  • Evaluar la respuesta hemodinámica del paciente a la monoterapia con norepinefrina
  • Ajustar la dosis de norepinefrina de manera más precisa según las necesidades del paciente

Consideraciones especiales

• La vasopresina no debe utilizarse a dosis mayores de 0,03-0,04 U/min excepto como terapia de rescate 1
• En pacientes con disfunción renal, la vasopresina podría tener beneficios adicionales, ya que su uso se asocia con menor necesidad de terapia de reemplazo renal 3
• La combinación de norepinefrina y dobutamina podría considerarse en casos de disfunción miocárdica con bajo gasto cardíaco 4

Precauciones y monitorización

• Todos los pacientes que requieren vasopresores deben tener un catéter arterial colocado tan pronto como sea posible 1
• Monitorizar continuamente:
  • Presión arterial media
  • Frecuencia cardíaca
  • Signos de perfusión tisular (lactato, estado mental, diuresis)
  • Posibles efectos adversos (arritmias, isquemia digital)

La suspensión adecuada de los vasopresores es tan importante como su inicio, y seguir este enfoque secuencial (primero vasopresina, luego norepinefrina) permite una transición más segura hacia la estabilidad hemodinámica en pacientes con shock séptico.