What is the management of non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI)?

Manejo del Infarto sin Elevación del ST (IAMSEST)

El manejo del infarto sin elevación del ST requiere una estratificación temprana del riesgo, terapia antitrombótica dual con aspirina y clopidogrel, y una estrategia invasiva temprana para pacientes de alto riesgo dentro de las primeras 24 horas. 1

Diagnóstico y Evaluación Inicial

El síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST incluye tanto la angina inestable como el infarto sin elevación del ST (IAMSEST). La diferencia principal entre ambos es la presencia de biomarcadores cardíacos elevados (troponinas) en el IAMSEST 1.

• Evaluación inmediata:

  • ECG de 12 derivaciones (idealmente en los primeros 10 minutos)
  • Biomarcadores cardíacos (troponinas)
  • Monitorización continua del ECG con capacidad de desfibrilación
  • Evaluación del dolor torácico y síntomas asociados

• Estratificación del riesgo:

  • Utilizar escalas validadas como GRACE o TIMI
  • Identificar pacientes de alto riesgo: cambios dinámicos del ST, elevación de troponinas, inestabilidad hemodinámica, arritmias ventriculares, diabetes mellitus, insuficiencia renal 1

Tratamiento Farmacológico Inicial

Terapia Antiisquémica

1. Nitroglicerina:

   • Administración sublingual seguida de infusión intravenosa para alivio inmediato de la isquemia 1
   • Evitar en pacientes con hipotensión o uso reciente de inhibidores de fosfodiesterasa

2. Betabloqueantes:

   • Primera dosis intravenosa si hay dolor torácico continuo, seguida de administración oral 1
   • Contraindicados en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca, estado de bajo gasto o factores de riesgo para shock cardiogénico 1

3. Oxígeno suplementario:

   • Solo para pacientes con saturación de oxígeno <90% o dificultad respiratoria 1

4. Morfina:

   • Para pacientes con dolor no aliviado con nitroglicerina o con congestión pulmonar aguda 1

Terapia Antitrombótica

1. Terapia Antiplaquetaria:

   • Aspirina: Dosis de carga de 162-325 mg, seguida de 81-100 mg/día indefinidamente
   • Clopidogrel: Dosis de carga de 300 mg seguida de 75 mg/día 2
     • Indicado para todos los pacientes excepto aquellos que son candidatos a cirugía de bypass coronario urgente
     • Actúa inhibiendo la agregación plaquetaria y reduciendo la tasa de infarto y accidente cerebrovascular

2. Anticoagulación:

   • Heparina no fraccionada (HNF) o
   • Heparina de bajo peso molecular (HBPM), preferentemente enoxaparina 1

Estrategia de Manejo Invasivo vs. Conservador

Estrategia Invasiva Temprana (angiografía coronaria seguida de revascularización)

Indicada para pacientes con:

• Inestabilidad hemodinámica
• Angina recurrente o persistente a pesar del tratamiento médico
• Signos de insuficiencia cardíaca
• Arritmias ventriculares graves
• Cambios dinámicos del segmento ST
• Elevación significativa de troponinas
• Puntaje GRACE >140 1

Tiempos recomendados:

• Muy alto riesgo: Angiografía dentro de 2 horas
• Alto riesgo: Angiografía dentro de 24 horas
• Riesgo intermedio: Angiografía dentro de 72 horas 3

Estrategia Conservadora (Selectivamente Invasiva)

Indicada para pacientes con:

• Bajo riesgo según escalas de estratificación
• Sin recurrencia de síntomas
• Sin evidencia de isquemia en pruebas no invasivas

Estos pacientes deben someterse a pruebas de estrés no invasivas antes del alta hospitalaria 1

Revascularización

• Intervención Coronaria Percutánea (ICP):

  • Preferida para lesiones adecuadas anatómicamente
  • Considerar el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en pacientes de alto riesgo sometidos a ICP 1

• Cirugía de Bypass Coronario (CABG):

  • Considerar en enfermedad de tronco coronario izquierdo
  • Enfermedad de tres vasos con puntaje SYNTAX >22
  • Enfermedad coronaria compleja no adecuada para ICP 1

Terapia al Alta y Prevención Secundaria

1. Terapia Antiplaquetaria Dual:

   • Aspirina indefinidamente
   • Clopidogrel por 12 meses mínimo

2. Estatinas: Alta intensidad independientemente de los niveles de colesterol

3. Inhibidores de la ECA: Especialmente en pacientes con FEVI ≤40%, hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica

4. Betabloqueantes: Especialmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda

5. Educación al paciente:

   • Reconocimiento de síntomas de empeoramiento de isquemia
   • Instrucciones sobre cuándo buscar atención médica de emergencia
   • Información sobre medicamentos (tipo, propósito, dosis, frecuencia y efectos secundarios) 1

Consideraciones Especiales

• Aproximadamente el 30% de los pacientes con IAMSEST tienen una oclusión coronaria total, lo que representa un subgrupo de alto riesgo que podría beneficiarse de una estrategia invasiva inmediata (<2 horas) similar al manejo del IAMCEST 4

• Los estudios observacionales indican que en la práctica real, muchos pacientes de alto riesgo no reciben evaluación invasiva tan oportunamente como se recomienda 3

• La estrategia invasiva temprana ha demostrado reducir las complicaciones isquémicas, particularmente entre pacientes de alto riesgo (definidos por un puntaje GRACE >140) 1