Manejo de la Hiponatremia y la Hiperfosfatemia en Pacientes Cirróticos
El manejo de la hiponatremia en pacientes cirróticos debe basarse en la identificación del tipo de hiponatremia (hipovolémica o hipervolémica), con restricción de líquidos a 1-1,5 L/día para hiponatremias severas (<125 mmol/L) y suspensión de diuréticos en casos de hiponatremia hipovolémica. 1
Evaluación y Clasificación de la Hiponatremia
La hiponatremia es una complicación frecuente en pacientes cirróticos, afectando aproximadamente al 21,6% de los pacientes con cirrosis que presentan sodio sérico <130 mmol/L 1. Es importante clasificar el tipo de hiponatremia para determinar el tratamiento adecuado:
Hiponatremia Hipovolémica
- Causada por uso excesivo de diuréticos
- Caracterizada por balance negativo prolongado de sodio con pérdida marcada de líquido extracelular
- Manejo:
- Suspensión de diuréticos
- Expansión del volumen plasmático con solución salina normal 1
Hiponatremia Hipervolémica
- Más común en cirrosis (60% de los pacientes)
- Causada por hipersecreción no osmótica de vasopresina y reabsorción aumentada de sodio en el nefrón proximal
- Manejo:
Algoritmo de Tratamiento para la Hiponatremia
Evaluar la severidad de la hiponatremia:
- Leve (130-135 mmol/L): Generalmente asintomática, no requiere tratamiento específico
- Moderada (125-129 mmol/L): Monitorización y considerar restricción de líquidos
- Severa (<125 mmol/L): Restricción de líquidos a 1-1,5 L/día 1
Determinar el tipo de hiponatremia:
- Si es hipovolémica: Suspender diuréticos y administrar solución salina normal
- Si es hipervolémica: Restricción de líquidos y ajuste de diuréticos
Monitorización y ajuste de diuréticos:
Para casos severos o sintomáticos:
Consideraciones Especiales
Antagonistas de Vasopresina (Vaptanes)
- Tolvaptan ha demostrado eficacia en estudios clínicos para corregir la hiponatremia 2
- Sin embargo, su uso en enfermedad hepática avanzada está limitado por potenciales efectos hepatotóxicos 3
- Solo considerar en casos seleccionados bajo estricta supervisión
Albúmina Intravenosa
- La infusión de albúmina se ha asociado con mejoría de la hiponatremia en pacientes cirróticos hospitalizados 1
- Puede considerarse en casos de hiponatremia severa (<120 mmol/L) junto con restricción de líquidos 1
Puntos Clave para Evitar Complicaciones
- Evitar la corrección rápida del sodio para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica
- Monitorizar electrolitos frecuentemente durante el tratamiento
- La hiponatremia crónica en cirrosis rara vez es sintomática a menos que el sodio sea <110 mmol/L 1
- La restricción de sodio (no de líquidos) es lo que resulta en pérdida de peso, ya que el líquido sigue pasivamente al sodio 1
Manejo de la Hiperfosfatemia
Aunque la evidencia proporcionada no aborda específicamente el manejo de la hiperfosfatemia en pacientes cirróticos, el enfoque general incluye:
- Restricción dietética de fósforo
- Uso de quelantes de fósforo (carbonato de calcio, acetato de calcio, sevelamer)
- Optimización de la función renal mediante el manejo adecuado de la ascitis y la prevención del síndrome hepatorrenal
Monitorización y Seguimiento
- Medición diaria de electrolitos séricos durante la fase de corrección
- Evaluación de la función renal
- Monitorización del estado de hidratación y signos de encefalopatía hepática
- Ajuste de la terapia diurética según la respuesta clínica y los niveles de electrolitos
La hiponatremia en cirrosis está asociada con mayor prevalencia de ascitis refractaria, encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal y mortalidad 1, por lo que su manejo adecuado es fundamental para mejorar el pronóstico de estos pacientes.