What is the approach to managing sepsis with pulmonary involvement, specifically regarding respiratory therapy?

Manejo Respiratorio en Sepsis con Foco Pulmonar

El manejo del foco pulmonar en sepsis requiere implementar estrategias de ventilación protectora con volúmenes corrientes bajos (6 ml/kg de peso predicho), presiones meseta ≤30 cmH2O, y posición prona en casos de SDRA severo con PaO2/FiO2 <150 mmHg. 1

Estrategias de ventilación mecánica en sepsis con foco pulmonar

Pacientes con SDRA inducido por sepsis:

1. Ventilación protectora:

   • Volumen corriente de 6 ml/kg de peso predicho (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad) 1
   • Presión meseta ≤30 cmH2O (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 1
   • PEEP elevado para evitar el colapso alveolar (recomendación débil, evidencia de calidad moderada) 1

2. Maniobras de reclutamiento:

   • Indicadas en SDRA severo con hipoxemia refractaria (recomendación débil, evidencia de calidad moderada) 1

3. Posición prona:

   • Recomendada en SDRA con PaO2/FiO2 <150 mmHg (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 1
   • Debe mantenerse por períodos de al menos 16 horas 1

4. Bloqueo neuromuscular:

   • Considerar curso corto (≤48 horas) en SDRA temprano con PaO2/FiO2 <150 mmHg (recomendación débil, evidencia de calidad moderada) 1
   • Monitorizar con tren de cuatro para evaluar profundidad del bloqueo 1

Pacientes con insuficiencia respiratoria sin SDRA:

1. Volúmenes corrientes bajos:

   • Se sugiere usar volúmenes corrientes más bajos que los convencionales (recomendación débil, evidencia de baja calidad) 1

2. Prevención de neumonía asociada a ventilador:

   • Mantener cabecera elevada entre 30-45 grados (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) 1
   • Implementar protocolos de destete ventilatorio (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 1

3. Pruebas de respiración espontánea:

   • Realizar regularmente en pacientes que cumplan criterios: despierto, hemodinámicamente estable, sin nuevas condiciones graves, bajos requerimientos ventilatorios y de FiO2 (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad) 1

Manejo de fluidos y sedación

1. Estrategia de fluidos:

   • Estrategia conservadora de fluidos en pacientes con SDRA establecido sin evidencia de hipoperfusión tisular (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 1

2. Sedación:

   • Minimizar sedación continua o intermitente, con objetivos específicos de sedación (recomendación fuerte) 1
   • Evitar sedación profunda prolongada 1

Terapias no recomendadas

1. Evitar ventilación oscilatoria de alta frecuencia (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 1

2. No usar agonistas β-2 en ausencia de broncoespasmo (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 1

3. Evitar uso rutinario de catéter de arteria pulmonar (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad) 1

Diagnóstico microbiológico del foco pulmonar

• Realizar hemocultivos antes de iniciar antibióticos 1
• Considerar broncoscopia diagnóstica para obtener muestras respiratorias, salvo contraindicación 1
• Utilizar técnicas invasivas para muestreo del tracto respiratorio inferior cuando sea posible, ya que pueden mejorar la precisión diagnóstica y permitir ajustes apropiados en la terapia antimicrobiana 1

Puntos clave y precauciones

• La identificación temprana del foco pulmonar es crucial para iniciar antibióticos apropiados dentro de la primera hora del diagnóstico de sepsis 2
• El control del foco pulmonar requiere tanto soporte ventilatorio adecuado como terapia antimicrobiana dirigida
• Evitar volúmenes corrientes altos que puedan exacerbar el daño pulmonar
• Monitorizar estrechamente la respuesta a la terapia respiratoria y ajustar según evolución clínica

El manejo adecuado del foco pulmonar en sepsis puede reducir significativamente la mortalidad y morbilidad, siendo fundamental implementar estas estrategias de manera oportuna y protocolizada.