Fisiopatología, Clasificación y Manejo de la Hemorragia Intracraneal
El manejo de la hemorragia intracraneal (HIC) requiere una intervención temprana y agresiva, con un enfoque dirigido a prevenir el deterioro neurológico, controlar la presión intracraneal y minimizar las complicaciones secundarias para reducir la mortalidad y mejorar los resultados funcionales. 1
Fisiopatología
La hemorragia intracraneal espontánea se produce por sangrado en el parénquima cerebral con formación de un hematoma focal. Los mecanismos fisiopatológicos principales incluyen:
- Lesión primaria: Daño directo por el efecto masa del hematoma y disrupción del tejido cerebral
- Lesión secundaria: Causada por:
- Expansión del hematoma (común en las primeras horas)
- Edema perihematoma
- Aumento de la presión intracraneal (PIC)
- Hidrocefalia (especialmente con hemorragia intraventricular)
- Respuesta inflamatoria local
- Toxicidad por productos de degradación de la sangre
El deterioro neurológico temprano es común, con más del 20% de pacientes experimentando una disminución en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) de dos o más puntos entre la evaluación prehospitalaria y la inicial en el departamento de emergencias 1.
Clasificación
Por localización:
- Profunda o gangliónica (más frecuente)
- Lobar
- Cerebelosa
- Tronco encefálico
Por etiología:
- Hipertensiva: Principal factor de riesgo
- Angiopatía amiloide cerebral: Común en pacientes ancianos con hemorragias lobares
- Relacionada con anticoagulantes: Representa más del 15% de los casos
- Malformaciones vasculares: Aneurismas, malformaciones arteriovenosas
- Tumores
- Drogas: Cocaína, anfetaminas
- Coagulopatías
Pilares del Manejo
1. Estabilización inicial y diagnóstico
- Manejo prehospitalario: Asegurar vía aérea, respiración y circulación; transportar al paciente al centro más cercano preparado para atender ictus agudos 1
- Diagnóstico rápido: TC craneal sin contraste como herramienta diagnóstica estándar
- Evaluación neurológica estandarizada: Determinar la severidad basal mediante escalas como GCS
2. Prevención de la expansión del hematoma
Control de la presión arterial:
- Monitorización continua de la presión arterial
- Manejo específico según guías actuales: Aunque existe debate, se recomienda mantener una presión de perfusión cerebral (PPC) de 50-70 mmHg dependiendo del estado de la autorregulación cerebral 1
Reversión de coagulopatías:
- Evaluación del estado de coagulación antes de procedimientos invasivos
- Considerar transfusión de plaquetas en pacientes con uso previo de antiagregantes
- Reversión de anticoagulación en pacientes con uso de warfarina
3. Manejo de la presión intracraneal elevada
- Monitorización de PIC: Considerar en pacientes con GCS ≤8, evidencia clínica de herniación transtentorial, hemorragia intraventricular significativa o hidrocefalia 1
- Tratamiento de la hidrocefalia: El drenaje ventricular es razonable como tratamiento para la hidrocefalia 1
- Agentes osmóticos: Manitol o glicerol para reducir la PIC
- Evitar factores que aumenten el volumen sanguíneo cerebral: Hipercapnia, hipoxia, vasodilatación
4. Intervención quirúrgica
Hemorragia cerebelosa:
- Evacuación quirúrgica inmediata recomendada para pacientes con hemorragia cerebelosa que presentan deterioro neurológico, compresión del tronco encefálico y/o hidrocefalia por obstrucción ventricular, o volumen ≥15 mL 1
Hemorragia supratentorial:
- La craneotomía para evacuación del hematoma puede considerarse como medida para salvar la vida en pacientes que están deteriorándose 1
- Técnicas mínimamente invasivas como la aspiración endoscópica pueden ser consideradas en casos seleccionados
5. Prevención de complicaciones médicas
Profilaxis de tromboembolismo venoso:
- Iniciar profilaxis farmacológica (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular) después de documentar estabilidad del hematoma, generalmente 24-48 horas después del inicio 1
- Los dispositivos de compresión neumática intermitente son más efectivos que las medias de compresión graduada 1
Manejo de convulsiones:
- Tratamiento anticonvulsivo en pacientes con crisis clínicas
- No se recomienda profilaxis anticonvulsiva rutinaria
Control de la temperatura:
- Tratamiento agresivo de la fiebre, aunque el enfriamiento terapéutico no ha demostrado mejorar los resultados
6. Rehabilitación y pronóstico
- La mayor parte de la recuperación funcional y cognitiva ocurre semanas a meses después del alta
- El pronóstico depende principalmente del tamaño y localización de la hemorragia, y del nivel inicial de consciencia
Consideraciones especiales
- Hemorragia cerebelosa: Requiere vigilancia estrecha por riesgo de compresión del tronco encefálico y deterioro rápido
- Hemorragia intraventricular: Asociada con peor pronóstico, considerar drenaje ventricular externo
- Pacientes anticoagulados: Requieren reversión urgente de la coagulopatía
Puntos clave para evitar errores comunes
- No retrasar el diagnóstico y tratamiento; el deterioro temprano es común
- No subestimar la importancia del control de la presión arterial
- No olvidar evaluar y tratar la hidrocefalia, especialmente en hemorragias cerebelosas o con componente intraventricular
- No iniciar profilaxis de tromboembolismo venoso demasiado temprano (riesgo de expansión) ni demasiado tarde (riesgo de trombosis)
- No descuidar las complicaciones médicas que pueden empeorar el pronóstico
El manejo óptimo de la HIC requiere un enfoque multidisciplinario con participación de neurología vascular, neurocirugía vascular, cuidados críticos y medicina de rehabilitación 2, 3.