Abordaje de la Hiponatremia
El manejo de la hiponatremia debe basarse en su gravedad, con restricción hídrica a 1.000 mL/día y suspensión de diuréticos para hiponatremia moderada (120-125 mEq/L), y restricción hídrica más estricta con infusión de albúmina para hiponatremia grave (<120 mEq/L). 1
Clasificación de la Hiponatremia
La hiponatremia se clasifica según su gravedad:
- Leve: 126-135 mEq/L
- Moderada: 120-125 mEq/L
- Grave: <120 mEq/L
También puede clasificarse según el estado de volumen:
- Hipovolémica: Pérdida de sodio y agua (diuréticos excesivos, pérdidas gastrointestinales)
- Euvolémica: Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)
- Hipervolémica: Retención de agua (cirrosis, insuficiencia cardíaca)
Algoritmo de Manejo según Gravedad
Hiponatremia Leve (126-135 mEq/L)
- No requiere tratamiento específico más allá de monitorización y restricción de agua 2
- Continuar vigilancia de electrolitos
Hiponatremia Moderada (120-125 mEq/L)
- Restricción hídrica a 1.000 mL/día
- Suspensión de diuréticos
- Monitorización de electrolitos cada 6-8 horas 2
Hiponatremia Grave (<120 mEq/L)
- Restricción hídrica estricta (<1.000 mL/día)
- Infusión de albúmina (especialmente en cirrosis)
- Considerar solución salina hipertónica al 3% en casos sintomáticos 2
Manejo según Estado de Volumen
Hiponatremia Hipovolémica
- Expansión del volumen plasmático con solución salina normal
- Corrección de la causa subyacente (suspensión de diuréticos, reposición de pérdidas) 2
- La hiponatremia hipovolémica resulta de terapia diurética excesiva y se caracteriza por balance negativo de sodio con pérdida marcada de líquido extracelular 2
Hiponatremia Euvolémica
- Restricción hídrica
- Considerar suplementos de sal oral
- En casos seleccionados, antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes) por corto tiempo (≤30 días) 2, 3
Hiponatremia Hipervolémica
- Restricción hídrica estricta
- Tratamiento de la causa subyacente (cirrosis, insuficiencia cardíaca)
- Diuréticos de asa con precaución 2
Velocidad de Corrección
La velocidad de corrección es crucial para evitar el síndrome de desmielinización osmótica (SDO):
- Objetivo de corrección: 4-6 mEq/L por día, sin exceder 8 mEq/L en 24 horas 2, 1
- En pacientes con alto riesgo de SDO (alcoholismo, desnutrición, enfermedad hepática avanzada), limitar la corrección a 4-6 mEq/L por día 2
- Si se produce una corrección excesiva, considerar reducir el sodio con agua libre o desmopresina 2, 4
Uso de Solución Salina Hipertónica
- Reservada para hiponatremia sintomática grave o pacientes con trasplante hepático inminente 2
- En hiponatremia sintomática grave, administrar bolos de solución salina hipertónica al 3% para aumentar el sodio sérico 4-6 mEq/L en 1-2 horas 5
- Un bolo de 250 mL de NaCl al 3% es más efectivo que uno de 100 mL para lograr un aumento ≥5 mEq/L en las primeras 4 horas 6
Antagonistas del Receptor de Vasopresina (Vaptanes)
- Pueden aumentar el sodio sérico durante el tratamiento
- Usar con precaución y solo por corto tiempo (≤30 días) 2
- El tolvaptán mejora los niveles de sodio sérico pero debe usarse con precaución en cirrosis 3
- Dos estudios fueron terminados por aumento de bilirrubina sérica y mayor mortalidad (31% vs 22%) 2
Consideraciones Especiales en Cirrosis
- Los pacientes con cirrosis e hiponatremia tienen mayor riesgo de SDO 2
- La hiponatremia grave (<120 mEq/L) en el momento del trasplante hepático aumenta el riesgo de SDO 2
- En pacientes con cirrosis tratados con tolvaptán, se reportó hemorragia gastrointestinal en 10% vs 2% en el grupo placebo 3
Advertencias y Precauciones
- Evitar la corrección rápida (>8 mEq/L en 24 horas) para prevenir el SDO 2, 1
- Monitorizar el sodio sérico cada 4-6 horas durante la corrección activa
- Los pacientes con alcoholismo, desnutrición, alteraciones metabólicas graves o enfermedad hepática avanzada tienen mayor riesgo de SDO 2
- La hiponatremia crónica leve se asocia con deterioro cognitivo, alteraciones de la marcha y mayor riesgo de caídas y fracturas 7
La estrategia combinada de desmopresina y solución salina hipertónica puede ser efectiva para la corrección segura de hiponatremia grave, evitando la sobrecorrección 4.