Algoritmo Diagnóstico de la Hiponatremia
El diagnóstico de hiponatremia debe comenzar con la evaluación del estado de volumen del paciente y mediciones bioquímicas en sangre y orina para determinar la causa subyacente y guiar el tratamiento adecuado. 1
Clasificación de la Hiponatremia
La hiponatremia se clasifica según:
Severidad:
- Leve (126-135 mEq/L)
- Moderada (120-125 mEq/L)
- Severa (<120 mEq/L)
Estado de volumen:
- Hipovolémica
- Euvolémica
- Hipervolémica
Algoritmo Diagnóstico
Paso 1: Confirmar hiponatremia hipotónica
- Medir sodio sérico (<135 mEq/L)
- Medir osmolalidad plasmática (<275 mOsm/kg)
- Descartar pseudohiponatremia (hiperglucemia, hiperlipidemia, hiperproteinemia)
Paso 2: Evaluación clínica del estado de volumen
Evaluación del estado de volumen intravascular:
- Hipovolemia: hipotensión ortostática, taquicardia, mucosas secas, disminución de turgencia cutánea
- Euvolemia: ausencia de signos de hipovolemia o hipervolemia
- Hipervolemia: edema, ascitis, distensión venosa yugular
Paso 3: Análisis de laboratorio
Mediciones en sangre:
- Sodio sérico
- Osmolalidad plasmática
- Glucosa, lípidos y proteínas
- Función renal (urea, creatinina)
- Función tiroidea (TSH)
- Cortisol (para descartar insuficiencia adrenal)
Mediciones en orina:
- Sodio urinario
- Osmolalidad urinaria
- Fracción de excreción de urato (para SIADH)
Paso 4: Diagnóstico diferencial según estado de volumen y laboratorio
Hiponatremia Hipovolémica (Sodio urinario <20 mEq/L)
- Pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea)
- Pérdidas cutáneas (quemaduras, sudoración excesiva)
- Tercer espacio (pancreatitis, trauma)
Hiponatremia Hipovolémica (Sodio urinario >20 mEq/L)
- Uso excesivo de diuréticos
- Nefropatía perdedora de sal
- Síndrome cerebral perdedor de sal
- Déficit mineralocorticoide
Hiponatremia Euvolémica
SIADH (Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH):
- Osmolalidad urinaria >500 mOsm/kg
- Sodio urinario >20 mEq/L
- Ausencia de hipotiroidismo, insuficiencia adrenal o depleción de volumen
- Ácido úrico sérico <4 mg/dL
- Fracción de excreción de urato elevada 2
Hipotiroidismo
Insuficiencia adrenal
Polidipsia primaria (osmolalidad urinaria <100 mOsm/kg)
Medicamentos (ISRS, carbamazepina)
Hiponatremia Hipervolémica
- Cirrosis hepática
- Insuficiencia cardíaca
- Síndrome nefrótico
- Enfermedad renal avanzada
Paso 5: Criterios diagnósticos específicos para SIADH
El SIADH se caracteriza por 2, 1:
- Hiponatremia (sodio sérico <134 mEq/L)
- Hipoosmolalidad plasmática (<275 mOsm/kg)
- Osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada (>500 mOsm/kg)
- Concentración de sodio urinario elevada (>20 mEq/L)
- Ausencia de hipotiroidismo, insuficiencia adrenal o depleción de volumen
Consideraciones Especiales
Evaluación de la Gravedad de los Síntomas
Síntomas leves (sodio 125-130 mEq/L):
- Debilidad general, confusión, cefalea, náuseas
Síntomas graves (sodio <120 mEq/L):
- Delirio, confusión, alteración de la conciencia, ataxia, convulsiones
- Riesgo de herniación cerebral y muerte 3
Hiponatremia en Pacientes con Cirrosis
En pacientes con cirrosis y ascitis, la hiponatremia es común (49% tienen sodio ≤135 mEq/L) y aumenta el riesgo de:
- Encefalopatía hepática (OR 3,4)
- Síndrome hepatorrenal (OR 3,5)
- Peritonitis bacteriana espontánea (OR 2,4) 2
Errores Comunes y Cómo Evitarlos
No distinguir entre hiponatremia aguda y crónica:
- Determinar si la hiponatremia se desarrolló en <48 horas (aguda) o >48 horas (crónica)
- La corrección rápida es más segura en hiponatremia aguda
No evaluar adecuadamente el estado de volumen:
- La evaluación clínica debe complementarse con mediciones de sodio y osmolalidad urinaria
Ignorar causas medicamentosas:
- Revisar todos los medicamentos (diuréticos, antidepresivos, anticonvulsivantes)
No descartar pseudohiponatremia:
- Medir glucosa, lípidos y proteínas séricas
Olvidar evaluar función tiroidea y adrenal:
- Siempre descartar hipotiroidismo e insuficiencia adrenal antes de diagnosticar SIADH
El algoritmo diagnóstico debe ser sistemático y basado en la fisiopatología para identificar correctamente la causa de la hiponatremia y guiar el tratamiento adecuado, minimizando así la morbilidad y mortalidad asociadas con este trastorno electrolítico común 4, 5.