When to initiate carbapenem and add vancomycin in sepsis without a clear source?

Tratamiento antibiótico empírico en sepsis sin foco claro

En sepsis sin foco claro, se recomienda iniciar un carbapenémico (meropenem, imipenem/cilastatin o doripenem) como terapia empírica de primera línea, y adicionar vancomicina cuando existan factores de riesgo específicos para SARM (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) o en casos de shock séptico grave. 1

Elección del antibiótico empírico inicial

Carbapenémicos como terapia empírica inicial

Los carbapenémicos son recomendados como terapia empírica inicial en sepsis sin foco claro debido a:

• Amplio espectro que cubre la mayoría de patógenos aislados en infecciones asociadas a la atención sanitaria 1
• Eficacia comprobada en pacientes con septicemia 2
• Cobertura adecuada contra bacterias gramnegativas multirresistentes

Las opciones de carbapenémicos incluyen:

• Meropenem 1g cada 8 horas IV
• Imipenem/cilastatin 1g cada 8 horas IV
• Doripenem 1g cada 8 horas IV

Alternativas a los carbapenémicos

Como alternativa a los carbapenémicos, se puede considerar:

• Piperacilina/tazobactam 3.375-4.5g cada 6-8 horas IV 1
• Cefalosporinas de tercera o cuarta generación (como parte de un régimen combinado) 1

¿Cuándo adicionar vancomicina?

La adición de vancomicina al régimen empírico está indicada en las siguientes situaciones:

1. Factores de riesgo para SARM: 1

   • Colonización previa por SARM
   • Alta prevalencia local de SARM
   • Uso previo de antibióticos
   • Hospitalización prolongada
   • Presencia de dispositivos invasivos (catéteres venosos centrales)

2. Shock séptico grave: En pacientes con shock séptico severo, la adición de vancomicina aumenta la probabilidad de cobertura adecuada 1

3. Infecciones asociadas a la atención sanitaria: Especialmente en áreas con alta prevalencia de patógenos multirresistentes 1

Dosificación de vancomicina

• Dosis de carga: 25-30 mg/kg IV 3, 4
• Mantenimiento: 15-20 mg/kg cada 8-12 horas, ajustado según función renal y niveles séricos 4
• Objetivo: mantener niveles valle de 15-20 mg/L en infecciones graves 4

Algoritmo de decisión en la práctica clínica

1. Evaluación inicial:

   • Determinar gravedad (presencia de shock séptico)
   • Identificar posible origen de la infección
   • Evaluar factores de riesgo para microorganismos resistentes

2. Elección del régimen antibiótico:

   a) Paciente con sepsis sin shock y sin factores de riesgo para microorganismos resistentes:

   • Piperacilina/tazobactam 4.5g cada 6-8 horas IV

   b) Paciente con sepsis grave/shock séptico O factores de riesgo para microorganismos resistentes:

   • Carbapenémico (meropenem 1g cada 8h IV) + vancomicina (dosis de carga 25-30 mg/kg)

3. Reevaluación a las 48-72 horas:

   • Desescalar terapia según resultados microbiológicos
   • Ajustar según respuesta clínica

Consideraciones importantes

• Duración del tratamiento: Típicamente 7-10 días, dependiendo de la respuesta clínica 1

• Desescalamiento: La terapia combinada empírica no debe administrarse por más de 3-5 días. Se debe desescalar al antibiótico más apropiado tan pronto como se conozca el perfil de susceptibilidad 1

• Uso racional de carbapenémicos: Debido al riesgo de resistencia, los carbapenémicos deben reservarse para casos con factores de riesgo específicos 1:

  • Tratamiento previo con cefalosporinas de tercera generación o fluoroquinolonas
  • Portador de bacterias productoras de BLEE
  • Hospitalización en los últimos 12 meses
  • Paciente institucionalizado con catéter permanente

• Toma de cultivos: Siempre obtener hemocultivos (al menos dos sets) antes de iniciar antibióticos, siempre que esto no retrase significativamente el inicio del tratamiento (no más de 45 minutos) 1

La elección final del régimen antibiótico debe considerar los patrones locales de resistencia y ajustarse según la evolución clínica del paciente y los resultados microbiológicos.