What is the time window and what are the indications and contraindications for thrombolysis (tissue plasminogen activator (tPA)) in a cerebral trunk vascular event, such as an acute ischemic stroke?

Ventana Terapéutica y Consideraciones para Trombólisis en Evento Vascular Cerebral del Tronco

La ventana terapéutica para trombólisis intravenosa en evento vascular cerebral del tronco es de hasta 4.5 horas desde el inicio de los síntomas, con criterios de selección específicos y contraindicaciones estrictas para minimizar el riesgo de hemorragia intracraneal.

Ventana Terapéutica para Trombólisis

Trombólisis Intravenosa (IV)

• La ventana terapéutica estándar para administración de alteplasa (rtPA) es de 0-4.5 horas desde el inicio de los síntomas 1
• La eficacia del tratamiento es tiempo-dependiente, con mejores resultados cuanto más temprano se administre 1
• Para pacientes tratados entre 3-4.5 horas, existen criterios de exclusión adicionales 1

Trombólisis Intraarterial (IA)

• La ventana terapéutica para trombólisis intraarterial puede extenderse hasta 6 horas en oclusiones de arteria cerebral media 1
• Para oclusiones de la arteria basilar (tronco cerebral), algunos centros consideran ventanas más amplias debido a la alta mortalidad sin tratamiento, aunque esto no está respaldado por ensayos controlados aleatorizados

Indicaciones para Trombólisis

1. Diagnóstico confirmado de ictus isquémico agudo mediante evaluación clínica y neuroimagen 1
2. Tiempo de evolución conocido dentro de la ventana terapéutica (≤4.5 horas para IV, ≤6 horas para IA en casos seleccionados) 1
3. Déficit neurológico medible (usando escalas como NIHSS) 1
4. Ausencia de hemorragia intracraneal en la neuroimagen inicial 1

Contraindicaciones para Trombólisis

Contraindicaciones Absolutas

• Hemorragia intracraneal en neuroimagen inicial 1
• Traumatismo craneoencefálico grave o ictus en los últimos 3 meses
• Cirugía mayor en los últimos 14 días
• Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los últimos 21 días
• Punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 días
• Presión arterial no controlada (>185/110 mmHg) a pesar de tratamiento 1
• Plaquetas <100,000/mm³
• INR >1.7 o uso de anticoagulantes orales con INR elevado
• Glucemia <50 mg/dL (2.7 mmol/L)

Contraindicaciones Adicionales para la Ventana 3-4.5 Horas

• Edad >80 años
• Uso de anticoagulantes orales independientemente del INR
• NIHSS >25 puntos (ictus muy grave)
• Historia previa de ictus y diabetes mellitus 1

Algoritmo de Manejo para Evento Vascular del Tronco Cerebral

1. Evaluación inicial rápida:

   • Confirmar tiempo exacto de inicio de síntomas
   • Evaluación neurológica con escala NIHSS
   • Signos vitales con énfasis en presión arterial

2. Neuroimagen inmediata:

   • TC cerebral sin contraste para descartar hemorragia 1
   • Considerar angioTC para evaluar oclusión vascular 1

3. Decisión terapéutica:

   • Si ≤4.5 horas desde inicio y sin contraindicaciones: iniciar rtPA IV (0.9 mg/kg, máximo 90 mg; 10% en bolo, resto en infusión durante 60 minutos) 1
   • Si 3-4.5 horas: verificar criterios de exclusión adicionales
   • Si hay oclusión de gran vaso confirmada y ≤6 horas: considerar trombectomía mecánica 1

4. Monitorización post-trombólisis:

   • Control estricto de presión arterial (<180/105 mmHg)
   • Vigilancia neurológica cada 15 minutos durante las primeras 2 horas
   • Detección temprana de signos de hemorragia intracraneal

Consideraciones Especiales para Ictus del Tronco Cerebral

• Los ictus del tronco cerebral (territorio vertebrobasilar) pueden presentar síntomas atípicos como vértigo, diplopía, disartria o alteraciones de conciencia
• La mortalidad sin tratamiento es alta en oclusiones de arteria basilar (>80%)
• La decisión de trombólisis debe ser más agresiva dado el peor pronóstico natural

Complicaciones y Precauciones

• El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática aumenta con el tiempo (1.1% con placebo vs 7.0% con rtPA entre 3-5 horas) 2
• La mortalidad puede ser mayor en pacientes tratados en ventanas tardías 2
• El beneficio del tratamiento disminuye significativamente con el tiempo, por lo que "tiempo es cerebro" 1

Es fundamental recordar que la trombólisis debe administrarse lo más pronto posible dentro de la ventana terapéutica, ya que cada minuto cuenta para preservar tejido cerebral y mejorar el pronóstico funcional del paciente.