Protocolo de Hemodiafiltración Venovenosa Continua con Anticoagulación con Citrato en Sepsis usando Prismaflex de Baxter
La hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF) con anticoagulación regional con citrato es la terapia de reemplazo renal continua recomendada para pacientes con sepsis y shock séptico que presentan inestabilidad hemodinámica, ya que facilita el manejo del balance hídrico y reduce el riesgo de sangrado. 1
Indicaciones para CVVHDF en Sepsis
- Lesión renal aguda con:
- Sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos
- Alteraciones electrolíticas severas
- Acidosis metabólica grave
- Uremia sintomática
- Inestabilidad hemodinámica (shock séptico)
- Necesidad de control estricto de volumen
Configuración del Sistema Prismaflex
Parámetros Iniciales
- Membrana/Filtro: AN69ST (Prisma Flex ST100)
- Flujo sanguíneo: 120-150 mL/min inicialmente, ajustable según necesidad
- Fluido de sustitución (citrato): Prismocitrate 10/2 (10 mmol/L citrato/2 mmol/L ácido cítrico) a 1.8 L/h en modo pre-dilución
- Flujo de dializado: 0.8-1.0 L/h (PrismOcal)
- Dosis total de CVVHDF: 25-30 mL/kg/hora 2
Anticoagulación con Citrato
- Solución de citrato: Prismocitrate 10/2 o solución ACD-A (citrato trisódico al 4%)
- Objetivo de calcio ionizado post-filtro: 0.25-0.35 mmol/L
- Objetivo de calcio ionizado sistémico: 1.1-1.3 mmol/L
Protocolo de Monitorización
Monitorización Inicial (primeras 24 horas)
- Calcio ionizado sistémico: Cada 4 horas
- Calcio ionizado post-filtro: Cada 6 horas hasta estabilización
- pH y bicarbonato: Cada 6 horas
- Electrolitos (Na, K, Cl): Cada 6 horas
- Magnesio: Cada 24 horas
Monitorización de Mantenimiento
- Calcio ionizado sistémico: Cada 6-8 horas
- Calcio ionizado post-filtro: Cada 12 horas
- pH y bicarbonato: Cada 12 horas
- Electrolitos: Cada 12 horas
- Magnesio: Cada 24 horas
Reposición de Electrolitos
- Calcio: Infusión continua de gluconato de calcio al 10% (ajustar según niveles de calcio ionizado sistémico)
- Iniciar a 10 mL/h y ajustar para mantener calcio ionizado entre 1.1-1.3 mmol/L
- Magnesio: Suplementar según niveles séricos
- Potasio: Infusión separada según requerimientos
Detección y Manejo de Complicaciones
Acumulación de Citrato
Signos de alerta:
- Relación calcio total/calcio ionizado > 2.5
- Acidosis metabólica progresiva
- Brecha aniónica aumentada
- Hipocalcemia refractaria a suplementación
Manejo:
- Reducir la dosis de citrato
- Aumentar el flujo de dializado
- Monitorizar más frecuentemente los niveles de calcio
- En casos severos, considerar cambiar a anticoagulación con heparina 3
Precauciones Especiales
Pacientes con disfunción hepática:
- Mayor riesgo de acumulación de citrato (52.25% de los pacientes) 2
- Monitorización más frecuente de la relación calcio total/calcio ionizado
- Considerar dosis más bajas de citrato
Pacientes post-trasplante hepático:
- Mayor riesgo de acumulación de citrato 2
- Monitorización estrecha
Consideraciones Energéticas
- El citrato aporta energía (0.59 kcal/mmol) que debe considerarse en el cálculo nutricional total
- La administración de citrato puede aportar entre 200-500 kcal/día dependiendo del protocolo utilizado 1
- No es necesario aplicar un factor adicional al gasto energético en reposo para compensar la terapia de reemplazo renal 1
Duración del Filtro
- La vida media esperada del filtro con anticoagulación con citrato es de aproximadamente 30 horas (rango 12-55 horas) 2
- Se recomienda cambiar el circuito cada 72 horas según recomendaciones del fabricante 4
Ventajas de la Anticoagulación con Citrato vs Heparina
- Menor riesgo de sangrado
- Mayor duración del filtro
- Menor tasa de coagulación del circuito 5
- Especialmente útil en pacientes con alto riesgo de sangrado (trauma, quemaduras, coagulopatías) 5
Este protocolo proporciona un enfoque seguro para la anticoagulación regional con citrato durante la CVVHDF en pacientes críticos con sepsis, permitiendo un manejo adecuado del balance hídrico y minimizando las complicaciones hemorrágicas asociadas a otros métodos de anticoagulación.