Cuándo sospechar infección por Clostridium difficile
Se debe sospechar infección por Clostridium difficile en pacientes con diarrea que han recibido antibióticos recientemente, especialmente cefalosporinas, clindamicina, fluoroquinolonas o combinaciones de beta-lactámicos/inhibidores de beta-lactamasas, o que presentan factores de riesgo como edad avanzada, hospitalización reciente, enfermedad inflamatoria intestinal o inmunosupresión. 1
Factores de riesgo principales
Los factores de riesgo más importantes para sospechar infección por C. difficile incluyen:
Exposición a antibióticos
- Uso reciente de antibióticos (especialmente en los últimos 3 meses) 1
- Mayor riesgo con:
Factores relacionados con el paciente
- Edad mayor de 65 años 1, 2
- Hospitalización reciente o actual 1
- Visita reciente a urgencias (OR ajustado: 17.37) 1
- Enfermedad renal crónica (OR ajustado: 12.12) 1
- Enfermedad inflamatoria intestinal (OR ajustado: 5.13) 1
- Enfermedad cardíaca (OR ajustado: 4.87) 1
- Uso de inhibidores de la bomba de protones 1, 3
- Inmunosupresión (trasplante de órganos, VIH/SIDA, cáncer, quimioterapia) 1
- Episodios previos de infección por C. difficile 2
Manifestaciones clínicas que deben alertar
Presentación leve a moderada
- Diarrea acuosa (≥3 deposiciones en 24 horas)
- Dolor abdominal leve a moderado
- Posible fiebre baja
- Leucocitosis leve 1
Presentación grave
- Diarrea profusa
- Dolor abdominal intenso
- Fiebre alta
- Leucocitosis marcada (>15 x 10⁹/L)
- Hipoalbuminemia
- Aumento de creatinina sérica (>50% sobre el valor basal)
- Lactato sérico elevado 1
Presentación fulminante
- Distensión abdominal
- Íleo
- Megacolon tóxico
- Hipotensión
- Shock
- Signos de peritonitis 1
Situaciones especiales para sospechar C. difficile
En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
- Exacerbación de síntomas de la enfermedad de base
- Ausencia de hallazgos típicos de colitis pseudomembranosa en colonoscopia (0-13% de los casos) 1
- Aumento de la producción de ileostomía en pacientes con ileostomía 1
- Aumento del número de deposiciones en pacientes con reservorio ileoanal 1
En pacientes inmunocomprometidos
- Presentación atípica posible
- Mayor riesgo en pacientes con recuentos bajos de CD4 o criterios clínicos de SIDA 1
- Mayor riesgo en receptores de trasplantes de órganos sólidos 1
- Mayor riesgo en pacientes con cáncer, especialmente durante quimioterapia 1
Infección adquirida en la comunidad
- Pacientes sin hospitalización previa en las últimas 12 semanas
- Síntomas que aparecen en la comunidad o dentro de los primeros 3 días de hospitalización 1
- Representa aproximadamente el 35% de la carga total de infección por C. difficile 1
Diagnóstico
Se debe realizar prueba de detección de toxinas de C. difficile en heces en:
- Pacientes con diarrea y factores de riesgo mencionados
- Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y exacerbación de síntomas 1
- Pacientes con diarrea que inicia después de 3 días de hospitalización 1
- Pacientes con diarrea y exposición reciente a antibióticos 1
Tratamiento empírico
El tratamiento empírico para infección por C. difficile debe evitarse a menos que exista una fuerte sospecha de infección grave, mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas. 1
Si se sospecha infección grave por C. difficile:
- Suspender el antibiótico desencadenante si es posible 1
- Evitar antiperistálticos y opiáceos 1
- Iniciar tratamiento según gravedad:
- Leve-moderada: metronidazol 500 mg vía oral tres veces al día por 10 días 1
- Grave: vancomicina 125 mg vía oral cuatro veces al día por 10 días 1
- Grave-complicada: vancomicina 500 mg vía oral cuatro veces al día + metronidazol intravenoso 1
- Recurrencia: considerar fidaxomicina 200 mg dos veces al día por 10 días 4
Prevención de recurrencias
Las recurrencias ocurren en hasta un 25% de los pacientes 2. Los factores de riesgo para recurrencia incluyen:
- Edad >65 años
- Uso continuado de antibióticos para infecciones no relacionadas con C. difficile
- Uso de inhibidores de la bomba de protones
- Episodios previos de infección por C. difficile
- Enfermedad subyacente grave
- Respuesta inmune inadecuada 1, 2
En pacientes con alto riesgo de recurrencia, considerar:
- Fidaxomicina como tratamiento inicial 4
- Vancomicina en pauta descendente/pulsátil para segundas recurrencias 1
- Trasplante de microbiota fecal para múltiples recurrencias 1