What is the treatment for suspected Clostridium difficile associated diarrhea?

Tratamiento de la Diarrea por Clostridium difficile

Para el tratamiento inicial de la diarrea por Clostridium difficile, se recomienda vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día o fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días, en lugar de metronidazol. 1

Diagnóstico y Evaluación de Severidad

Cuando se sospecha una infección por C. difficile, es importante:

• Evaluar factores de riesgo:

  • Uso reciente de antibióticos (especialmente cefalosporinas, clindamicina, fluoroquinolonas)
  • Edad avanzada (>65 años)
  • Hospitalización reciente
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Inmunosupresión 2

• Evaluar la severidad de la infección:

  • Leve a moderada: diarrea sin signos sistémicos, leucocitos <15,000/mL, creatinina <1.5 veces el valor basal 1
  • Severa: fiebre >38.5°C, leucocitos ≥15,000/mL, creatinina ≥1.5 veces el valor basal, hipoalbuminemia 1
  • Complicada: hipotensión, íleo, megacolon tóxico, peritonitis 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Medidas Generales

• Suspender el antibiótico desencadenante lo antes posible 1
• Evitar agentes antiperistálticos y opiáceos 1
• Iniciar tratamiento empírico si hay sospecha alta o enfermedad fulminante 1

2. Tratamiento según severidad

Infección Leve-Moderada:

• Primera línea: Vancomicina 125 mg vía oral 4 veces al día por 10 días 1
• Alternativa: Fidaxomicina 200 mg vía oral 2 veces al día por 10 días 1
• Si no hay acceso a vancomicina o fidaxomicina: Metronidazol 500 mg vía oral 3 veces al día por 10 días (evitar cursos repetidos o prolongados debido al riesgo de neurotoxicidad) 1

Infección Severa:

• Vancomicina 125 mg vía oral 4 veces al día por 10-14 días 1
• La vancomicina ha demostrado ser superior al metronidazol en casos severos (97% vs 76% de curación) 1

Infección Severa Complicada:

• Vancomicina 500 mg vía oral o por sonda nasogástrica 4 veces al día 1
• Más metronidazol 500 mg IV cada 8 horas 1
• Si hay íleo: añadir vancomicina 500 mg en 100 mL de solución salina como enema cada 4-12 horas 1
• Considerar cirugía (colectomía) en caso de:
  • Perforación de colon
  • Inflamación sistémica que no responde a antibióticos
  • Megacolon tóxico o íleo severo 1

3. Manejo de Recurrencias

• Primera recurrencia:

  • Repetir el tratamiento inicial con vancomicina o fidaxomicina 1

• Segunda recurrencia o posterior:

  • Vancomicina 125 mg vía oral 4 veces al día por al menos 10 días 1
  • Considerar régimen de reducción gradual/pulsos de vancomicina 1
  • Considerar fidaxomicina 1
  • Considerar trasplante de microbiota fecal en casos refractarios 1

Consideraciones Importantes

• La dosis de vancomicina de 125 mg ha demostrado ser tan efectiva como la dosis de 500 mg, siendo más económica y preferible excepto en casos críticos 3

• La fidaxomicina tiene actividad selectiva contra C. difficile con efecto limitado sobre la microflora intestinal, lo que puede reducir la tasa de recurrencias 4

• El tratamiento debe iniciarse empíricamente ante sospecha alta de infección o en casos fulminantes, sin esperar los resultados de laboratorio 1

• La respuesta al tratamiento generalmente se observa en 3-5 días, con resolución de la diarrea en aproximadamente una semana 3

• Aproximadamente el 20% de los pacientes pueden experimentar recurrencias después del tratamiento inicial 5

Advertencias y Precauciones

• El metronidazol ya no se recomienda como primera línea debido a tasas de curación inferiores y riesgo de neurotoxicidad con uso prolongado 1

• La administración parenteral de vancomicina no es efectiva para esta infección; debe administrarse por vía oral 6

• El C. difficile puede seguir presente en las heces hasta varias semanas después de completar el tratamiento, incluso con resolución de síntomas 3

• Es fundamental implementar medidas de control de infecciones, incluyendo aislamiento de pacientes, higiene de manos con agua y jabón, y limpieza ambiental adecuada 2