Tratamiento Antimicrobiano del Absceso Pulmonar
El tratamiento antimicrobiano óptimo para un absceso pulmonar debe incluir cobertura para flora mixta, predominantemente anaerobios, con una duración de 4-8 semanas, siendo las opciones más recomendadas los betalactámicos con inhibidores de betalactamasas, clindamicina o la combinación de penicilina con metronidazol. 1
Consideraciones Microbiológicas
La etiología del absceso pulmonar es frecuentemente polimicrobiana, con predominio de:
- Anaerobios: Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides melaninogenicus y Bacteroides fragilis
- Aerobios: Estreptococos, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus
- Otros patógenos: Pseudomonas aeruginosa y micobacterias no tuberculosas en casos específicos
Los estudios muestran que en aproximadamente el 44% de los casos se aíslan únicamente anaerobios, en 19% solo aerobios y en 22% infecciones mixtas aerobias y anaerobias 2.
Régimen Antimicrobiano
Tratamiento de primera línea:
- Amoxicilina-clavulánico: Opción preferente por su cobertura contra anaerobios y la mayoría de aerobios comunes 2
- Clindamicina: Excelente alternativa con buena penetración en tejido pulmonar
- Penicilina + metronidazol: Combinación efectiva para la mayoría de los casos
Duración del tratamiento:
- 4-8 semanas en total, dependiendo de la respuesta clínica y radiológica 1
- Continuar hasta resolución de la cavidad o estabilización de los hallazgos radiológicos
Algoritmo de tratamiento:
Inicio empírico: Comenzar con uno de los siguientes regímenes:
- Amoxicilina-clavulánico IV seguido de oral
- Clindamicina IV seguido de oral
- Penicilina IV + metronidazol IV seguido de oral
Ajuste según cultivos: Modificar tratamiento basado en resultados microbiológicos si están disponibles
Evaluación de respuesta:
- Mejoría clínica esperada en 3-5 días (disminución de fiebre, tos y expectoración)
- Control radiológico a las 2 semanas
Transición a vía oral: Cuando el paciente esté afebril por 48-72 horas y con mejoría clínica
Casos Especiales
Absceso por M. abscessus:
En casos donde se identifica M. abscessus como agente causal, el tratamiento es más complejo:
Fase inicial: Régimen con al menos tres antibióticos activos guiados por susceptibilidad in vitro 3
- Incluir amikacina intravenosa + imipenem o cefoxitina + macrólido (si es sensible)
- Duración mínima de 4 semanas para la fase parenteral
Fase de continuación:
- Combinación de antibióticos orales y/o nebulizados
- Duración mínima de 12 meses después de la conversión del cultivo 3
Absceso por bacilos gramnegativos:
- Considerar fluoroquinolonas (levofloxacino) o carbapenémicos según susceptibilidad 4
Consideraciones Adicionales
Drenaje: Considerar drenaje percutáneo guiado por TC o broncoscópico en casos que no responden a antibióticos después de 1-2 semanas 1
Cirugía: Indicada en aproximadamente 10% de los casos, incluyendo aquellos con sepsis prolongada, hemoptisis, fístula broncopleural, empiema o sospecha de cáncer 1
Seguimiento: Control radiológico periódico hasta resolución o estabilización de la lesión
Advertencias y Precauciones
La resistencia a antibióticos entre anaerobios está aumentando; se ha reportado resistencia a penicilina (21%), metronidazol (12%) y clindamicina (5%) 2
Considerar tuberculosis en el diagnóstico diferencial, especialmente en áreas endémicas, ya que puede presentarse de forma similar a un absceso pulmonar agudo 2
El tratamiento prolongado es necesario para prevenir recaídas, que son relativamente frecuentes con terapias cortas 5
En pacientes con factores de riesgo específicos (alcoholismo, mala higiene oral, aspiración), ajustar la cobertura empírica para incluir los patógenos más probables según el contexto clínico 1