What is the initial management for a patient presenting with wheezing or rhonchi?

Manejo Inicial para Pacientes con Estertores Roncos (Sibilancias)

El tratamiento inicial para pacientes que presentan sibilancias o estertores roncos debe incluir la administración de broncodilatadores beta-agonistas de acción rápida como albuterol (salbutamol) por nebulización o inhalador de dosis medida con cámara espaciadora, junto con oxígeno suplementario si la saturación es menor al 90%. 1

Evaluación Inicial

• Evaluación de severidad: Determinar si el paciente presenta:

  • Incapacidad para completar oraciones
  • Frecuencia respiratoria >25/min (adultos) o >50/min (niños)
  • Frecuencia cardíaca >110/min (adultos) o >140/min (niños)
  • Flujo espiratorio máximo (PEF) <50% del predicho o mejor valor personal
  • Uso de músculos accesorios, retracciones torácicas 1

• Oxigenación: Medir saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso 1

Tratamiento Inmediato

Oxigenoterapia

• Administrar oxígeno para mantener saturación ≥90% 1
• En pacientes con EPOC conocida o mayores de 50 años, iniciar con FiO2 no mayor al 28% mediante máscara Venturi o 2 L/min por cánula nasal hasta conocer gases arteriales 1

Broncodilatadores

1. Beta-agonistas de acción rápida:

   • Adultos: Salbutamol (albuterol) 2.5-5 mg o terbutalina 5-10 mg nebulizado 1, 2
   • Niños: Salbutamol 5 mg (o 0.15 mg/kg) o terbutalina 10 mg (o 0.3 mg/kg) 1
   • Repetir cada 20 minutos en la primera hora en casos severos o cada 60 minutos en casos moderados 1

2. Anticolinérgicos (para casos moderados a severos):

   • Bromuro de ipratropio 0.25-0.5 mg nebulizado junto con beta-agonista 1

Corticosteroides

• Iniciar corticosteroides sistémicos en la mayoría de los casos 1
• Preferir vía oral: prednisolona 30-50 mg o equivalente 1
• No hay beneficio adicional usando corticosteroides intravenosos sobre los orales 3

Algoritmo de Manejo según Severidad

Exacerbación Leve-Moderada (PEF o FEV1 ≥40%)

1. Oxígeno para mantener SaO2 ≥90%
2. Beta-agonista nebulizado cada 60 minutos
3. Corticosteroide oral
4. Reevaluar en 1-3 horas 1

Exacerbación Severa (PEF o FEV1 <40%)

1. Oxígeno para mantener SaO2 ≥90%
2. Beta-agonista + ipratropio nebulizado cada hora o continuamente
3. Corticosteroide oral o intravenoso
4. Considerar sulfato de magnesio intravenoso
5. Considerar hospitalización 1

Consideraciones Especiales

• Pacientes con EPOC: Usar nebulizadores impulsados por aire comprimido (no oxígeno) si hay hipercapnia o acidosis respiratoria; se puede administrar oxígeno simultáneamente por cánula nasal a 1-2 L/min 1

• Pacientes ancianos: Los beta-agonistas pueden precipitar angina en raras ocasiones; supervisar el primer tratamiento 1

• Pacientes con asma: Evaluar factores de riesgo para asma severa y considerar plan de acción para manejo domiciliario 1

Puntos Clave para Evitar Errores

• No retrasar la administración de broncodilatadores mientras se esperan pruebas diagnósticas 1
• No usar rutinariamente metilxantinas (aminofilina) como tratamiento inicial 1
• No administrar antibióticos a menos que haya evidencia de infección bacteriana 1
• No olvidar que las sibilancias pueden presentarse en otras condiciones además del asma, como embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca o cuerpos extraños 4, 5
• La oximetría de pulso es una medida válida de la severidad de las sibilancias y es más fácil de obtener en pacientes de todas las edades 6

La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial es un importante predictor de la necesidad de hospitalización, por lo que se debe reevaluar al paciente después del tratamiento inicial para determinar los siguientes pasos 1, 6.