Dosis Óptima de Ruxolitinib en Pacientes con Mielofibrosis que Toman Warfarina
La dosis óptima de ruxolitinib en pacientes con mielofibrosis que toman warfarina debe iniciarse a 5 mg dos veces al día y ajustarse gradualmente según el recuento plaquetario, sin necesidad de ajustes específicos por la interacción con warfarina. 1
Dosificación Inicial y Ajuste
La dosificación de ruxolitinib debe basarse principalmente en el recuento plaquetario del paciente, siguiendo estas pautas:
- Plaquetas 50-100 × 10⁹/L: Iniciar con 5 mg dos veces al día
- Plaquetas 100-200 × 10⁹/L: Iniciar con 15 mg dos veces al día
- Plaquetas >200 × 10⁹/L: Iniciar con 20 mg dos veces al día 1
Consideraciones Especiales para Pacientes con Warfarina
Aunque las guías NCCN no mencionan específicamente ajustes de dosis por la interacción entre ruxolitinib y warfarina, es importante considerar:
- Monitorización más frecuente del INR: Durante las primeras semanas de tratamiento combinado
- Vigilancia de eventos hemorrágicos: Especialmente en pacientes con recuentos plaquetarios bajos
- Evaluación de la función hepática: Ya que ambos medicamentos tienen metabolismo hepático
Protocolo de Seguimiento
- Realizar hemograma completo y panel metabólico antes de iniciar el tratamiento
- Monitorizar cada 2-4 semanas hasta estabilizar la dosis
- Posteriormente, seguimiento según indicación clínica 1
- Vigilar el tamaño del bazo mediante palpación o imágenes
Ajustes de Dosis
El ajuste de dosis debe realizarse de forma gradual:
- Aumentar la dosis en incrementos de 5 mg dos veces al día
- Esperar al menos 4 semanas antes del primer aumento
- No aumentar más frecuentemente que cada 2 semanas
- Dosis máxima: 10 mg dos veces al día (si plaquetas <100 × 10⁹/L) o 25 mg dos veces al día (si plaquetas >100 × 10⁹/L) 1
Manejo de Citopenias
La trombocitopenia es un efecto secundario común y debe manejarse mediante:
- Reducción de dosis o interrupción temporal según criterio clínico
- Posible necesidad de transfusiones de plaquetas
- Reinicio a la dosis previa o con modificaciones después de la recuperación de parámetros hematológicos 1
Consideraciones Adicionales
Insuficiencia Renal
Se recomienda reducción de dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada (CrCl 30-59 mL/min) o grave (CrCl 15-29 mL/min) con recuento plaquetario entre 50 × 10⁹/L y 150 × 10⁹/L. 1
Insuficiencia Hepática
Se recomienda reducción de dosis en pacientes con cualquier grado de insuficiencia hepática y recuento plaquetario entre 50 × 10⁹/L y 150 × 10⁹/L. 1
Evidencia de Eficacia y Seguridad
Estudios recientes han demostrado que incluso pacientes con mielofibrosis y trombocitopenia o anemia al diagnóstico pueden tolerar y mantener una dosis de ruxolitinib ≥10 mg dos veces al día durante casi 2 años, con beneficio clínico significativo 2. En un estudio de fase II, el 62% de los pacientes con recuentos plaquetarios bajos (50-100 × 10⁹/L) lograron dosis estables ≥10 mg dos veces al día a las 24 semanas 3.
Advertencias y Precauciones
- Evaluar el riesgo de infecciones oportunistas antes de iniciar ruxolitinib
- Considerar evaluación de tuberculosis en pacientes de alto riesgo
- Monitorizar elevaciones de lípidos (colesterol total, LDL, triglicéridos) 8-12 semanas después de iniciar el tratamiento 1
- Vigilar posibles interacciones medicamentosas que puedan afectar el INR en pacientes con warfarina
La experiencia en la práctica clínica real sugiere que el tratamiento con ruxolitinib parece ser seguro para pacientes con recuentos plaquetarios de 50-100 × 10⁹/L, sin evidencia que desaconseje una dosis inicial de 10 mg dos veces al día en este subgrupo 4.